大家好，我是曾冰冰，一个百无禁忌的超声医生。
前文什么是连枷二尖瓣？的最后，我给大家留了个尾巴：
动态图如下：
大多数小伙伴都认为是连枷，小部分认为是脱垂。
虽然真理是掌握在少数人手里的。
但是对于这个情况，我站大多数。
理由如下：
因为脱垂是有诊断标准的，这个我之前写过：
这是我见过的关于二尖瓣脱垂最清晰的定义
判断二尖瓣脱垂与否，为什么以左室长轴切面为准？
而这个案例并没有达到脱垂的标准：
当然，我认为它是连枷也不是靠的排除法，而是有依据的。
首先我们来看看不同学者对于脱垂和连枷的定义：
先看国内的：
其一：
该共识里提到脱垂的定义是瓣体超过瓣环平面，而不是瓣尖。
连枷的定义是瓣尖进入左房，呈大幅度的关节样甩动。
而下图似乎只满足了前半句（瓣尖进入左房），而不满足后半句（大幅度的关节样甩动）。
其二：
在杨娅教授这本《超声心动图诊断》里的第287页，特意对脱垂和连枷做了非常明确的区分：

“脱垂时瓣叶的瓣尖朝向左心室，两叶瓣缘相对，而“连枷样”运动时，瓣叶自由摆动，瓣尖朝向左心房侧，病变瓣叶的瓣缘搭在对侧瓣叶的房面。”

并没有提到大幅度的关节样甩动。

那么，据此我们对下图能做出什么样的判断，是不是显而易见呢？

瓣尖朝向左房侧，病变瓣叶的瓣缘搭在对侧瓣叶的房面。
然后我们再看看国外的：
其一：
在2013年的这篇文献当中提到二尖瓣连枷（Flail mitral valve）的诊断时，也说的是二尖瓣的瓣尖在收缩期进入左房侧，没有提到大幅度的关节样甩动。

Zhou, L., Grushko, M., Tauras, J. M., & Taub, C. C. (2013). Initial misdiagnosis of acute flail mitral valve is not infrequent: The role of echocardiography. Journal of cardiovascular disease research, 4(2), 123–126. https:///10.1016/j.jcdr.2013.05.004

其二：

上文时代久远，我们再看看5年之内的这一篇：

Uretsky, S., Morales, D. C. V., Aldaia, L., Mediratta, A., Koulogiannis, K., Marcoff, L., Sakul, S., Wolff, S. D., & Gillam, L. D. (2021). Characterization of Primary Mitral Regurgitation With Flail Leaflet and/or Wall-Impinging Flow. Journal of the American College of Cardiology, 78(25), 2537–2546.https:///10.1016/j.jacc.2021.09.1382

虽然表述不同，但同样也说的是收缩期二尖瓣的瓣尖进入左房侧，也没有提到大幅度的关节样甩动。

因此，根据以上文字，我认为诊断二尖瓣连枷的关键点是——收缩期二尖瓣的瓣尖进入左房侧。

不一定要满足大幅度的关节样甩动（如果满足，当然毫无疑问是连枷，正如我在前文中所示什么是连枷二尖瓣？）。

所以，这个二尖瓣到底是脱垂还是连枷？

所以，这个就是连枷！

最后，让我们来对比一下脱垂和连枷：

通过上面两个图的对比，我们知道，脱垂和连枷的关键区分点是前者瓣尖位置还算正常（朝向左室），后者瓣尖位置不正常（进入左房）。

而瓣尖是腱索中的大哥大—–I级腱索（即主腱索）约束的：

当二尖瓣的瓣尖位置不正常（进入左房），说明I级腱索对它失去了约束作用，也就是断裂了（当然二维超声上不一定能很清楚地显示断裂的腱索）。

当二尖瓣的瓣尖位置还能维持朝向左室侧时，说明I级腱索还能起到其约束作用。

这就印证了我们前文所说的二尖瓣连枷往往是二尖瓣脱垂的进一步发展，连枷比脱垂更严重。

需要注意的是，二尖瓣脱垂和连枷是可以同时发生的（毕竟二尖瓣是个立体结构）：

进一步我们可以推断：同样都是连枷样二尖瓣，表现为大幅度的关节样甩动的连枷比没有大幅度的关节样甩动的连枷更严重，因为断裂的I级腱索更多，对二尖瓣的约束作用更弱，二尖瓣就更无法无天。

连枷—不表现为大幅度的关节样甩动
连枷—表现为大幅度的关节样甩动

就像楼下这个降落伞，你剪掉靠近伞边缘（类似二尖瓣瓣尖）的一根绳子（类似腱索），该处的伞边缘多半就会翻过去，但如果你剪掉靠近伞边缘的大部分绳子，基本上整个伞面都会翻过去，是不是后者比前者损坏更严重？

对腱索有兴趣的可以花1块钱看看这个：第2节  二尖瓣器（瓣环、腱索及乳头肌）的解剖与应用
最后的最后，我们再来看两个连枷作为这篇裹脚文的结束（下次一定写短一点）：
以上。