11. 肩胛颈和体部骨折的微创技术-Peter A. Cole
Peter A. Cole
University of Minnesota
我们的目的是：描述一种新的、微创的手术技术，该技术具有最小的肌肉解剖，但仍允许对复杂的肩胛骨体部/肩胛颈骨折和后关节内关节盂骨折进行切开复位内固定 (ORIF)。
手术技术
患者采用侧卧位，使用腋窝垫。身体略微向前倾斜，这有助于暴露肩胛骨和术中对受伤的上肢进行操作。整个前肢准备好，铺巾，并放置在专门的软定位枕头上，向前弯曲约 90°，注意保护楔形物下方的对侧手臂，并为楔形物上方的受伤手臂提供工作台。根据骨折的类型，我们做了大约6 cm的直切口，面向肩胛盂颈或外侧边界，以及骨折出口的内侧边界或肩胛冈的位置(图1)。
图 1 图示为固定涉及内侧和外侧边缘的肩胛骨体部和肩胛骨颈关节外骨折的微创切口。可以看到肩胛上神经血管束围绕冈盂切迹。
向外侧解剖至三角肌筋膜，沿三角肌下缘的纤维方向切断。三角肌向头侧牵引，露出外旋肌上方的筋膜。然后沿肌纤维方向切断冈下肌和小圆肌上方的筋膜，露出这些肌肉。使用钝性解剖向下至冈下肌和小圆肌之间的外侧边界，露出骨折部位（图 2）。在侧窗处牵拉冈下肌时要小心，以免束缚或损伤肩胛上神经，该神经从肩峰底部的冈盂切迹处出来。此外，在肩胛冈外侧边缘处（距肩胛冈边缘约5至6cm）可发现旋肩胛动脉的升支，必要时可电凝该血管。
在肩胛冈底部的内侧角处，大多数骨折都从内侧伸出，解剖向下至筋膜，然后沿肩胛冈底部和椎骨边缘向下至骨膜。然后进行骨膜下解剖，将冈下肌抬高到必要的程度，以便观察骨折及其复位情况。这两个小窗口使外科医生可以直接接触肩胛冈周围的两个位移部位，从而根据需要沿椎骨边缘的外侧边缘和上角进行复位和钢板固定。
对于肩胛骨颈和肩胛骨体部骨折，一种有用的复位方法是将 Schanz 针（带 T 型手柄卡盘）放置在肩胛盂颈中，不妨碍最终放置钢板，并使用牵引装置（如肩钩）牵引远端外缘，这样，头侧骨折块可向外侧移动，而尾侧骨折块可根据需要向内侧移动。 这有助于对齐侧边，通常可以有效地夹紧。可以使用尖头骨复位钳，通过位于骨折两侧椎骨边缘的小导向孔，策略性地放置在不妨碍钢板放置的位置。
通常，我们建议对外侧边界使用 2.7 mm 动态加压钢板，对内侧边界使用 2.7 mm 重建钢板。建议使用锁定钢板，因为通过这些小的进入窗口无法插入较长的钢板，而且每个螺钉仅在 8 至 16 mm 之间。在应用钢板之前，必须进行准确的复位加压。通常首先对外侧边界骨折进行钢板固定，因为该钢板可以直接应用，而内侧边界的钢板需要塑形。因此，在放置内侧边界钢板时，外侧边界固定有助于维持复位。用 0 编织可吸收缝线修复内侧边界的筋膜，用 0 编织可吸收缝线修复外侧切口处的筋膜。随后，用 2-0 编织缝线缝合皮下组织，用 3-0 可吸收表皮下连续缝线缝合皮肤。与开放式手术不同，我们没有在手术暴露以下使用引流管。
图 3A–E 图片显示了患者 2 的病例。( A ) 术前三维 CT 前后位照片显示肩胛骨体部粉碎性骨折，内/外位移 21 毫米，GPA 为 24º。( B ) 术后 AP X 光片显示肩胛骨解剖结构恢复正常，内/外位移 0 毫米，正常 GPA 为 36º。此外，术后 ( C ) 腋窝和 ( D ) 肩胛骨 Y 视图显示初始骨折部位的平移和成角为 0°。( E ) 术后照片显示手术后的肩部。切口总长度为 14 cm。
我们的手术方法巧妙地在肩胛骨周围做小切口以便固定骨折（图 4）。作者认为，最适合采用这种方法的骨折类型是简单的骨折，骨折只有一个出口，从外侧边缘到椎骨边缘，并且手术在受伤后一周内进行，此时骨折非常灵活。然而，与骨科手术的许多其他领域一样，外科医生对一种方法越熟悉，他们通过这种方法能完成的事情就越多。因此，我们已将微创方法的使用范围扩展到与后关节盂骨折相关的体部骨折以及也从肩胛冈发出的骨折或有通过椎骨边缘的节段性骨折。
图 4 图显示了可能的肩胛骨切口。在我们的研究中，所有七名患者都进行了外侧边缘切口（切口 A），其中四名患者需要进行内侧边缘切口（切口 C）。与 Judet 切口相比，切口的一个主要优势是，根据骨折类型采用不同的切口组合，而不是无论骨折类型如何都采用单一切口。切口 B 用于延伸至肩胛冈的骨折，切口 D 用于延伸至下内侧边缘的骨折。
Gauger EM, Cole PA. Surgical technique: a minimally invasive approach to scapula neck and body fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(12):3390–3399.
12. 肩胛骨骨折的微创切口
摘要：
适应症：肩胛骨体和肩胛盂颈的移位关节外骨折（AO 14B 和 14F）以及简单的肩胛盂关节内骨折。
禁忌症：复杂的关节内骨折和孤立的喙突基底骨折。
手术技术：沿肩胛骨外侧边缘做一个直线或略微弯曲的切口，保持三角肌筋膜完整。确定小圆肌和冈下肌之间的间隙以观察外侧柱，同时牵拉三角肌以观察关节盂颈。使用直接和间接复位工具复位和对齐骨折。可以在肩胛骨内侧边缘开第二个窗口以帮助复位和/或增强稳定性。在外侧边缘和内侧边缘（如果需要）使用 90° 配置的小板（2.0-2.7 毫米）。术中影像确认复位充分和关节外螺钉置入。
术后管理：术后直接自由功能性无负重康复，前 6 周仅限于 90° 外展。使用吊带以增加舒适度。6 周后可自由活动并允许负重。
手术原则和目的
肩胛骨骨折的微创钢板骨缝合术可通过软组织窗充分复位骨折，无需释放任何肌肉，包括三角肌后部。使用不同的软组织窗（外侧和内侧边界以及肩胛冈上）接近肩胛骨。
优点
对皮下组织和肩胛骨后部肌肉的破坏最小
由于采用保留三角肌的方法，可能降低肩胛上神经和三角肌神经损伤的风险
改善美容效果
缺点
手术视野受限，尤其是在肌肉未充分放松的情况下
技术要求高
对骨折碎片的控制有限
适应症
治疗决策不仅应基于骨折类型，还应基于患者个体的需求。根据 Cole 等人的观点，以下指征可作为应用指南：
肩极角 < 22°
盂肱关节内外位移 (MLD) > 20 毫米
角度畸形 > 45° 或 > 30° 且 MLD > 15 毫米
关节内塌陷 > 4 mm
> 10 mm MLD 与肩上悬吊复合体的额外破坏相结合。
禁忌症
复杂关节内骨折
肩胛骨突骨折（AO 14A）
术前检查
临床检查，尤其是臂丛（包括腋神经和肩胛上神经）的运动和感觉功能
强烈建议术前进行计算机断层扫描（CT），包括三维（3D）重建，以评估骨折情况并制定充分的计划
麻醉和体位
必须进行全身麻醉并充分放松肌肉
侧卧位优于俯卧位。侧卧位可以更好地控制手臂位置，有助于复位，并且允许使用喙突放置额外的经皮操纵杆（如果需要），以促进肩胛颈骨折的复位。
将患者放置在可透过射线的手术台的悬臂端。胸部和未受伤的手臂需要适当的衬垫。受伤的手臂可以自由地放在带衬垫的手臂支架上，或由气动手臂支架固定，以便在术中定位肢体，以帮助复位和成像（图 1）。
手术技术
图 3 识别三角肌边缘、冈下肌和小圆肌。
图 4 将三角肌向头侧牵引（用额外的衬垫外展肩部也有助于将三角肌移出手术区域），并确定小圆肌和冈下肌之间的间隔。这个间隔通常没有明确定义。一个有用的解剖标志是冈下肌通常具有菱形肌纤维，而小圆肌具有线性纤维。此外，还可以通过触诊肩胛骨的外侧边缘找到间隔：冈下肌位于肩胛骨外侧边缘上方，小圆肌位于肩胛骨外侧边缘下方。无法确定正确的间隔可能会导致在外侧小圆肌和大圆肌之间运行的轴神经受损。
图 5 旋肩胛动脉的升支经常在小圆肌和冈下肌之间的间隙中穿过肩胛骨的外缘。应结扎或电凝该动脉，以防止出血。
图 6 a 确定冈下肌和小圆肌之间的间隔后，确定肩胛骨的外侧缘。暴露并清除骨折区。b使用骨折两侧的两个复位钳复位并对齐侧缘。为了保持复位，可以在肩胛骨的侧缘放置并固定 2.0 毫米（或 2.7 毫米）的钢板（在肩胛骨体表面留出 2.7 毫米钢板的空间，最终将提供所需的稳定性）。保持复位的另一种方法是使用两个 Schanz 螺钉（2.5 毫米），并将其与微型外固定器套件中的杆连接起来。
图 7 a 应预先塑形 2.7 毫米钢板的轮廓，同时考虑肩胛骨的肩胛骨角度 (30-40°)。钢板位于背侧，沿肩胛骨的外侧边缘放置。建议先用克氏针进行初步固定。b 在此阶段，重要的是要获得足够的术中射线照片，并自由投射关节盂肱关节，以排除最前端克氏针的关节内定位。在钢板的前端部分（靠近盂肱关节）放置螺钉时，可以使用前端克氏针的方向作为参考。在手术结束时，应获取多方向术中射线照片。
术后管理
建议进行术后直接 X 光检查，以确保骨折充分复位和植入物位置正确。提供吊带以保证舒适、控制疼痛和软组织愈合。在理疗师的监督下，允许进行辅助胸肩关节活动和疼痛感知的运动范围练习。6 周后第一次门诊随访后，将允许进行阻力训练和负重训练。如果是办公室工作，预计恢复工作时间为 2 周，如果是体力劳动，预计恢复工作时间为 3 个月。
并发症
螺钉穿孔进入肩关节
由于牵引或 Hohmann 牵开器位置不当，导致穿过冈盂切迹的肩胛上神经受损
13. 肩胛颈骨折-Skiver螺钉