双钢板固定外踝骨折的手术技术

类似与锁骨双钢板技术，外踝双钢板固定有时可以减少手术切口长度，增加内固定强度，有时可以试试

Checklist

双钢板固定外踝适合于骨质疏松、腓骨远端粉碎性骨折、web B或旋后外旋型骨折
双钢板包括2.7mm后方防滑钢板+前方中和钢板
注意螺钉位置，避免钉道碰撞
至少保证上下各有3颗螺钉
避免损伤腓骨肌腱和腓肠神经

对于中老年腓骨远端粉碎性骨折，由于多已存在不同程度骨质疏松，手术操作过程中无论复位还是固定均有一定难度，术后固定失败率及远期并发症发生率更高。

钢板固定是治疗腓骨远端粉碎性骨折的有效方法，术中内植物选择及固定方式众多，包括1/3管型钢板、围关节钢板、钩钢板及锁定钢板等，可通过抗滑、中立、桥接或结合小螺钉辅助加压固定，甚至钢丝张力带技术等方式固定。最新生物力学研究表明，无论采用锁定钢板还是普通钢板均可获得较强的固定稳定性

但是，腓骨远端解剖结构比较特殊，外踝侧面呈三角形或菱形且前后膨大，临床常用的3.5 mm 腓骨钢板难以完全覆盖骨折端：若骨折靠近腓骨极远端，由于无法在骨折线远端提供足够数量螺钉固定，固定效果更差；若单纯采用后外侧抗滑钢板亦不能提供足够稳定性。因此，在实际临床工作中，锁定钢板仍是治疗粉碎性骨折，尤其是骨质疏松型粉碎性骨折的首选内植物。

但伤口感染及因钢板引起的远端软组织激惹是常见问题；此外，对于极远端骨折，骨折线远端最多也只有2枚锁定螺钉固定，这些不利因素均严重影响疗效。采用何种内固定术治疗腓骨远端粉碎性骨折仍是目前一大难题。

后侧防滑钢板于1982年由Brunner和Weber提出。后侧防滑钢板旨在解决外侧钢板的局限性，如内固定物激惹、钢板的皮下位置以及关节内螺钉穿透。

在生物力学上，由于支撑效应，后侧防滑钢板被认为更强。大多数旋后-外旋Weber B型骨折本质上是斜行的，轴向负荷导致骨折块垂直滑动。钢板的的后侧位置允许钢板放置在冠状面上，从而抵消这种滑动效应。然而，也有人担心其靠近腓骨肌腱，会引起激惹并需要取出内固定物。

研究发现，与后侧钢板组相比，外侧钢板组患者报告的内固定物不适发生率高出2.96倍，并且出现腓骨肌腱激惹的几率没有显著差异。外侧钢板的缺点是钢板位于皮下，这可能导致局部不适、疼痛，并可能干扰日常生活活动，通常需要取出内固定物。我们的发现表明，翻修率更高的最可能原因是由于外侧钢板皮下位置导致的内固定物不适。外侧钢板组的内固定物取出率是后侧钢板组的2.48倍，

对于单钢板固定效果欠佳的粉碎性骨折，采用双钢板技术可有效提高固定效果，该技术在其他部位骨折治疗中的优势已得到证实。

选用2块2.7 mm 微型钢板系统作双钢板固定，优势在于：

①微型钢板系统的钢板及螺钉体积较小，即使在腓骨远端也可保证有足够空间植入2块钢板：

②微型钢板常用于固定小骨折块，对粉碎骨块的把持效果更佳，固定更稳定，即使对于骨质疏松患者，固定效果也较可靠；

③根据腓骨远端解剖结构塑形后的微型双钢板可包绕腓骨远端，全面覆盖骨折端，并在骨折线两端提供足够数量的螺钉固定，加强了固定稳定性：

④我们使用的是低切迹钢板，软组织刺激小，一般不会引起外踝软组织激惹及其他软组织并发症，本组均无相关并发症发生。

双钢板技术提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件。

采用双钢板技术治疗腓骨远端粉碎性骨折注意事项：

①应保证骨折解剖复位，尤其避免腓骨短缩和旋转畸形：

②对于骨质疏松患者，复位时应轻柔操作，注意避免骨折进一步粉碎：

③植入钢板前根据腓骨远端解剖外形对钢板塑形，一般于腓骨远端前外和后外侧植入钢板，即可全面覆盖骨折端，加强固定效果；

④骨折两端保证充足螺钉固定的同时，应注意螺钉植入方向，避免螺钉之间相互干扰。

手术方法

麻醉后，患者取仰卧位，大腿上止血带。于外踝作纵形切口，远端至外踝尖下方1 cm、近端至骨折线近端2～3cm处，逐层分离皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，复位骨折后用2～3枚克氏针临时固定，透视明确腓骨复位效果，避免短缩及旋转畸形。复位满意后于前外侧及后外侧分别植入2块2.7 mm微型钢板系统，螺钉固定，注意钢板植入前应先根据腓骨远端外形对钢板进行预弯塑形。透视明确腓骨对位对线良好及固定牢固后，再对合并的内踝或后踝骨折进行复位固定。再次透视明确复位及固定效果后，冲洗并留置负压引流，逐层缝合，厚棉纸和弹力绷带加压包扎伤口。

术后处理及随访指标

术后常规制动、冰敷、抬高患肢消肿对症治疗。引流量<20mL时拔除负压引流。术后2周拆线，记录早期并发症。常规佩戴踝关节支具，第2天开始行足趾屈伸功能锻炼，1周后即指导患者行踝关节屈伸功能锻炼。

AO原则3.5mm防滑钢板Antiglide plate手术技巧

适合经下胫腓联合，外踝骨折

三分之一管型钢板放置在腓骨后外侧作为防滑板，可以间接复位骨折，并作为支撑抵抗远端骨块的后方和近端移位。此外，当骨折形态允许时，可通过钢板置入拉力螺钉对骨折进行加压。

骨折部位的准备移除任何阻碍复位的细小骨块。不要过度剥离骨膜。放置钢板前的初步复位通过施加轻柔的纵向牵引和内旋足部来复位骨折。可选择性地使用小型尖头复位钳。折弯钢板准备一块四孔三分之一管型钢板。为增强防滑支撑效果，将钢板远端轻微折弯。钢板的中段保持平直，以便当拧紧中部螺钉时，钢板能被拉向骨面。这在远端骨块上施加后向压力，从而增强跨骨折面的加压。

钢板的准确定位对于获得支撑效应和允许置入拉力螺钉至关重要。最靠近骨折线的近端孔应位于骨折线近端3-5毫米处

钻孔复位主要骨块并用尖头复位钳维持。确保复位钳的位置允许钢板放置在正确位置，或者，在拧紧复位钳之前，将复位钳穿过钢板上的孔放置。在腓骨近端骨块中，从后向前，在骨折顶点近端3-5毫米处，钻一个2.5毫米的孔穿过双侧皮质。小心放置钢板，使每个骨块上覆盖两个孔，并用手指将其固定在位。置入第一枚近端螺钉测量通过钢板钻孔的长度。用3.5毫米皮质骨丝锥攻丝，然后置入第一枚3.5毫米皮质骨螺钉。在直视和影像增强器下检查复位情况。置入第二枚近端螺钉通过钢板最远端的孔置入第二枚螺钉，钻孔、测量并通过钢板孔攻丝。置入拉力螺钉使用3.5毫米钻头，通过最靠近骨折且恰在骨折远端的钢板孔，在近侧皮质钻一个滑动孔。钻孔应尽可能垂直于骨折线。在滑动孔内插入2.5毫米钻套，用2.5毫米钻头在远侧皮质钻攻丝孔。用深度计的钩指向近端测量孔的深度。用3.5毫米皮质骨丝锥对远侧皮质攻丝。置入一枚作为拉力螺钉的3.5毫米皮质骨螺钉，并小心拧紧。如果骨质骨质疏松，或者骨块较大，可通过剩余的远端钢板孔置入第二枚皮质骨拉力螺钉。此时应拍摄最终X光片。注意对于斜度较小的骨折，或前皮质粉碎性骨折（Le Fort损伤），可能无法置入拉力螺钉，但仍可通过钢板用皮质骨螺钉固定远端骨块。

术后治疗应用大量加压敷料和小腿后托或夹板，并在最初24小时左右保持患肢抬高，以避免肿胀并减轻疼痛。对于解剖重建、稳定的踝关节骨折，鼓励在术后第一天开始早期主动锻炼和轻度部分负重。对于骨质疏松的骨骼，应推迟负重。术后1周进行X线评估，然后每月一次直至完全愈合。建议根据耐受情况逐渐增加负重。

参考文献

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