肾脏的血管一、 肾动脉解剖肾动脉多为一条总干，源于肠系膜上动脉下方的腹主动脉的两侧（图1—12）。左侧肾动脉在左肾静脉的后方向前斜行进入肾门，左肾动脉在腹主动脉起始部位置较深，入肾门部位肾动脉分支位置较浅。右肾动脉在左肾静脉、下腔静脉以及右肾静脉的后方进入肾门。经腹路径寻找右肾动脉可以有两个部位，第一是右肾静脉的后方，右肾动脉多行走在右肾静脉与下腔静脉交角的后下方；第二是腹主动脉与下腔静脉之间、左肾静脉的后下方。图1—14 肾动脉分支及其血供区域 肾动脉在进入肾门前发出肾上腺下动脉及供应肾盂输尿管上段的分支。肾动脉分成前后两支进入肾窦，前支为肾脏动脉血供的主干支，走行于肾盂与肾静脉之间，分成尖支、上支、中支及下支四个分支，分别供应肾脏的尖部、上段、中段及下段。后支跨过肾盂后方供应肾后段。前支供应约4/5的肾实质，后支供应1/5的肾实质（图1—14）。肾动脉前后两支供血的肾实质区域之间有一个无血管平面，这个纵向的平面位于肾脏后方外侧。在这个平面切开肾实质，出血或终末动脉的损伤将明显减少。各支段动脉都是终末动脉，其间没有交通支，任何段动脉的阻塞或损伤都会引起该肾段肾实质的梗死。但是，肾动脉的分支会有变异，肾动脉造影或CTA可以帮助临床医师了解肾动脉分布情况。段动脉分出叶间动脉，这些叶间动脉向外周走行进入皮质的Bertin肾柱。在肾锥体的底部、肾皮质外周缘，叶间动脉分支成为弓状动脉。弓状动脉不是向外周走行，而是平行于皮髓质交界处边缘走行。弓状动脉分支成为小叶间动脉并呈放射状走行，最后分支形成入球小动脉进入肾小球。了解肾动脉分支的走行对肾脏部分切除手术有重要的指导意义：① 肾动脉前支位于肾静脉后面与肾盂的前上方，只有将肾盂上缘向下、向后牵拉才能暴露其三级分支的尖支、上支、中支及下支，而肾动脉的后支在肾窦部位跨过肾静脉和肾盂后上方进入肾实质，同时行肾部分切除时，解剖到肾大盏、肾盂部位要将紧贴走行的肾段动脉分开，避免损伤。② 肾动脉的前支与后支之间有一个无血管平面，位于肾脏外侧的后方，从该平面切入肾实质可以减轻对肾实质的损伤。③ 因为肾动脉的三级分支又分成若干叶间动脉呈放射状进入肾实质，切开肾实质切口应该与叶间动脉平行。④ 在完成肾部分切除后，集合系统关闭应该是肾盏、肾盂切口的黏膜对黏膜缝合，避免缝扎集合系统旁边的段动脉和叶间动脉，肾实质创面的血管止血应该在皮髓质交界处，缝扎弓状血管即可以达到止血效果，肾实质的小叶间动脉可以不需缝扎止血（图1—15）。肾动脉存在一定的变异率（图1—16），人群中大约23%的单侧肾脏和10%的双侧肾脏有多支肾动脉供血。可起自腹主动脉、肾动脉主干、肾上腺下中动脉、左右髂总动脉分叉处。入肾部位以肾上极最多，其他进入肾下极、前面、后面等处，这些变异增加了手术中出血的机会。右侧的变异肾动脉多从下腔静脉前方跨过进入肾脏。图1—15 弓状动脉 二、 肾静脉解剖肾内各段静脉分支与动脉分支伴行（图1—17），相互之间存在广泛的交通支，出肾后常汇成一条或数条总干，位于肾动脉的前方，右肾静脉均汇入下腔静脉。左肾静脉较长，从腹主动脉前方跨过后，其上方有左肾上腺中央静脉汇入，对应的下方有生殖静脉汇入，后方有一支或两支腰静脉汇入。在行左肾根治性切除时必须有这些静脉的分支解剖概念，以免手术损伤引起严重出血。右肾静脉较短，极少有肾外静脉汇入。右侧肾上腺静脉及右侧生殖静脉一般直接汇入下腔静脉。与肾动脉相比，肾静脉出现多个分支的情况少见。图1—16 常见肾动脉变异形态 图1—17 左肾静脉分支及其走行 三、 肾周脂肪组织内的血管网肾周脂肪组织内含有丰富的毛细血管网，正常情况下该血管网管腔细小，血运不丰富。但是，当巨大肾细胞癌压迫肾静脉，或肾静脉和下腔静脉癌栓导致静脉回流受阻时，肾周脂肪组织内的血管网作为主要的侧支循环途径，毛细血管代偿性增粗，管壁薄。因此根治性肾脏切除术游离肾脏时手术平面必须在Gerota筋膜外侧，进入肾周脂肪组织将损伤肾周脂肪组织内毛细血管网，引起严重的创面渗血，影响手术正常进行。四、 肾 窦肾窦位于肾脏内侧缘中部，为肾门向肾内延续的盲袋状腔隙。肾窦四周由肾实质包围，称为肾门。肾门的肾实质有腹侧的前唇和背侧的后唇，从前唇和后唇之间进入肾脏的有肾动脉、肾静脉和肾盂，三者组合称为肾蒂。肾蒂的组织排列从上到下顺序为肾动脉、肾静脉、肾盂，从前到后排列顺序为肾静脉、肾动脉、肾盂（图1—18）。图1—18 肾蒂处肾动脉、肾静脉及肾盂的排列顺序 肾脏前唇和后唇与肾蒂之间的间隙称为肾窦间隙，正常肾窦内为脂肪组织。肾窦分为背侧肾窦和腹侧肾窦。背侧肾窦的脂肪组织与肾实质之间含有毛细血管网，而与肾盂之间为无血管区，临床上在显露背侧肾窦时应紧贴肾盂外膜钝性分离，可以顺利进入肾窦且没有明显的渗血。肾内肾盂的鹿角型结石行肾盂切开取石术都是通过该途径将结石取出。腹侧肾窦的结构非常复杂，肾静脉的分支位于肾窦脂肪组织中，形成丰富的静脉网，肾动脉以及二级分支在肾静脉分支的深面，但是，肾动脉的后支跨过肾静脉的分支表面，支配肾实质的后段。因此，经腹侧肾窦的手术解剖时要将肾静脉的分支结扎切断，但是对于跨过肾静脉的肾动脉分支尽量不要结扎，以免造成肾脏背段实质梗死。文章用于传递医学知识，《临床肾脏肿瘤学》，如有侵权，请于联系删除。 医学影像学习公众号，记得关注我们↓↓
|