微精选

一、摘要

全膝关节置换术是一种能彻底改变患者生活状况的手术，但术后会出现严重的疼痛症状，其发生率颇高。为了促进术后恢复，关键在于有效的止痛措施和尽早下床活动。在保留运动功能的区域麻醉技术方面的一些创新改进，如靶向手术局部浸润镇痛、收肌管阻滞、膝关节内侧神经阻滞以及腘动脉与膝后关节囊之间的浸润（iPACK）阻滞等，都显著加快了患者的康复进程。本综述文章探讨了目前可用的保留运动功能的区域麻醉技术，并评估了每种技术的支持证据。

二、作者要点

1. 全膝关节置换术常伴随重度术后疼痛，通过有效镇痛促进全膝关节置换术后加速康复，是实现早期活动和缩短住院时间的关键。

2. 本综述结合系统性文献检索，探讨了可改善全膝关节置换术后康复效果的保留运动功能区域麻醉技术创新。

3. 靶向手术局部浸润镇痛、内收肌管阻滞、膝上神经阻滞和 iPACK 阻滞是具有潜力的术后镇痛方法。

4. 保留运动功能的区域麻醉方法有助于实现多模式镇痛，从而减少阿片类药物使用并改善功能恢复。

三、相关解剖

重点关注：

· 股三角：腹股沟韧带、长收肌、缝匠肌

· 收肌管：从股三角顶点到收肌裂孔

膝关节神经支配

膝关节前侧支配神经：股神经、闭孔神经、坐骨神经

膝关节后侧支配神经：闭孔神经后支、坐骨神经

四、相关阻滞

区域阻滞技术

常用阻滞命名（标准化）：含内收肌管阻滞（ACB）、股三角阻滞（FTB）、膝上神经阻滞（4 支主要分支，避免阻滞外侧膝下神经以防足下垂）、iPACK 阻滞（腘动脉与后囊间浸润）等（详见原文表 1）

收肌管阻滞（ACB）

· 主要感觉阻滞，镇痛效果良好

· 单次注射与连续导管输注效果比较

股三角阻滞（FTB）

· 与ACB效果相似，但更靠近股四头肌神经

股神经阻滞（FNB）

· 提供更全面的镇痛，但影响股四头肌功能

膝关节周围神经阻滞

· 包括隐神经阻滞、股前皮神经阻滞等

iPACK阻滞

· 注射到腘动脉和膝关节后囊之间

· 改善术后镇痛和功能恢复

五、核心麻醉技术及证据

（一）局部浸润镇痛（LIA）

技术特点：外科医生术中将大剂量稀释局麻药（单侧 400mg 罗哌卡因，双侧 800mg）分两阶段浸润关节周围，操作简单、安全，是多模式镇痛（MMA）基础。

效果：与安慰剂相比，可减少阿片类药物使用、缩短住院时间、提升术后 24 小时关节活动度；与外周神经阻滞（PNB）镇痛效果相当，但早期活动能力可能更优。

安全性：局麻药全身毒性（LAST）发生率低，但需警惕剂量过高风险，建议高危人群（高龄、器官功能障碍等）减量，且峰值浓度时间个体差异大（单纯药 20 分钟达峰，加肾上腺素延迟至 2-6 小时），术后需加强监护。

（二）膝关节前侧区域镇痛技术

内收肌管阻滞（ACB）

定位与效果：大腿中段阻滞隐神经，为感觉阻滞，保留股四头肌肌力；股三角阻滞（FTB）、近端 / 远端 ACB 术后镇痛结局无差异（证据 II 级）。

单次 vs 连续输注：单次注射镇痛持续约 24 小时，与 LIA 镇痛效果相当（证据 I 级）；连续导管输注在术后 24-48 小时疼痛控制更优，但导管相关并发症多，不建议常规用于 ERAS，仅推荐阿片耐受患者使用（证据 I 级）。

联合应用：LIA + 连续 ACB 较单纯 LIA 镇痛、功能更优，而 LIA + 单次 ACB 无显著额外获益（证据 I 级）。

股前皮神经阻滞：与 FTB 联用，可降低术后 12 小时活动痛评分、减少 48 小时吗啡消耗量（证据 II 级），弥补 ACB/FTB 对近端股前皮神经覆盖不足的问题。

膝上神经阻滞

效果：阻滞上内侧 / 外侧、下内侧膝上神经（避外侧膝下神经），与安慰剂相比减少 24 小时阿片类药物使用 50% 以上（证据 II 级）；用 20-40ml 局麻药即可达到 150ml LIA 的镇痛效果（证据 II 级），适合双侧 TKA（减少总药量，降低毒性风险）。

优势：局麻药用量少，可联合 ACB/iPACK 而不超毒性剂量，超声或定位引导均可实施。

（三）膝关节后侧区域镇痛技术

iPACK 阻滞：腘动脉与后囊间浸润，用 50mg 布比卡因即可达到 100mg 布比卡因 LIA 的镇痛效果（证据 II 级）；但与 LIA 联用无额外获益（两者均作用于后囊），仅推荐未行后囊 LIA 时使用。

选择性胫神经阻滞：镇痛效果不优于 LIA，且活动启动时间长于 iPACK 阻滞（证据 II 级），临床应用较少。

（四）其他关键技术

股神经阻滞（FNB）：镇痛效果优于 ACB/FTB，但易致股四头肌无力，仅推荐用短效局麻药（如利多卡因）在麻醉后监护室（PACU）作为补救镇痛，降低术后早期疼痛评分（证据 II 级）。

新兴技术：如双缝匠肌下阻滞、股内侧肌 / 外侧肌神经阻滞，目前缺乏随机对照试验（RCT）验证，暂不推荐常规使用。

（五）联合镇痛方案

最优组合：膝上神经阻滞 + ACB + 股前皮神经阻滞 + iPACK 阻滞，较 LIA+ACB 减少 48 小时吗啡消耗量 68%（证据 III 级）；若缺乏超声技术，可用 40ml 局麻药定位膝上神经阻滞，效果接近 100ml LIA。

禁忌与注意：LIA 与 iPACK 不建议联用（重复作用于后囊）；局麻药总量需控制，高危人群优先选膝上神经阻滞（低剂量）。

六、特殊人群与临床建议

高危人群：高龄（>70 岁）、高 BMI（>30kg/m²）、阿片耐受、ASA 分级≥3 级患者，建议优先选择膝上神经阻滞、连续 ACB 或联合方案，减少局麻药毒性风险并提升镇痛效果。

ERAS 整合：常规推荐 “ACB+LIA” 或 “膝上神经阻滞 + ACB”，避免常规使用 ACB 导管；PACU 补救镇痛优先选短效 FNB。

七、核心结论

首选技术：ACB（单次注射）与 LIA 或膝上神经阻滞联用，是平衡镇痛与运动功能的核心方案。

剂量与安全：膝上神经阻滞（20-40ml）较 LIA（150ml）更安全，适合高危人群及双侧 TKA。

补救与联合：ACB 导管用于阿片耐受患者，短效 FNB 用于 PACU 补救镇痛，多技术联合（前侧 + 后侧阻滞）可最大化镇痛效果。

Refer

全膝关节置换术中保留运动的阻滞：叙述和系统的文献回顾.pdf