现病史：3个月前出现反应迟钝，未予重视和诊治。1个月前，反应迟钝症状加重，当地医院MRI示：右侧半球多发急性和亚急性梗死，DSA示：右侧颈内动脉C6段和大脑中动脉M2段近段串联重度狭窄；予抗血小板、降血脂等治疗后，症状未见改善。入院体查：空间觉异常，记忆力、计算力、执行力减退，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏。外院DSA：右侧ICA C6段和MCA M2近端串联重度狭窄，以C6段狭窄为著，狭窄远侧血流明显缓慢。CTA：右侧ICA C6段和MCA M2近端串联重度狭窄。SWI：右侧后部分水岭区亚急性梗死灶渗血低信号高。三维高分辨T1-SPACE增强扫描：除右侧后部分水岭明显的亚急性梗死灶强化外，右侧MCA区可见散在多发的皮质/皮质下亚急性梗死强化病灶。颅脑TOF-MRA：右侧ICA和MCA显影浅淡不清晰，提示血流极其缓慢。入院后治疗：双抗、降脂（他汀、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂）、降血糖、补液扩容等。介入治疗适应证：症状性颅内动脉重度狭窄，CTP提示相关供血区域大范围严重低灌注，且药物治疗下病情进展趋势。介入治疗策略：由于串联狭窄以C6段为著，是主要的血流限制点，故考虑对C6狭窄斑块行血管成形术，必要时支架植入。如此，手术难度相对可控，同时因M2狭窄的存在，术后高灌注风险也相对降低。左侧颈动脉造影（正位）：左侧前循环经前交通部分代偿右侧前循环血流，因右侧A1细小和M2严重狭窄，故对右侧MCA代偿有限。右侧ICA造影（侧位）：右侧C6和M2串联重度狭窄，以C6狭窄为著，狭窄远侧血流明显缓慢。微导丝（synchro 14 300cm）通过C6狭窄后造影：因狭窄极为严重，微导管（Echelon 10）头端几乎完全阻塞了前向血流。保留微导丝，交换出微导管后造影：因微导丝阻塞，前向血流亦极其缓慢。以2*15mm球囊（压力 6 atm）扩张C6狭窄后造影：狭窄部分改善，前向血流明显增快。观察20分钟后造影：狭窄处管腔能够维持，未见狭窄回缩，残留狭窄约60%，结束手术。术后嘱收缩压控制在100-120mmHg之间，预防高灌注综合征。术后数小时，患者反应迟钝明显改善，言语增多，与家人交流正常。CTA：右侧ICA和MCA显影较术前显著改善，C6段狭窄较术前CTA所见已得到明显改善。CTP：原右侧MCA严重低灌注区血流明显改善，TTP较对侧轻度延长，双侧CBV和CBF基本对称。如前文所述，此患者的血管内介入治疗指证比较明确，不再赘述。疑难的是：患者CTP示右侧MCA区大范围失代偿低灌注区，且SWI见右侧后部分水岭区亚急性梗死灶渗血低信号；故介入治疗恢复灌注后，则高灌注和梗死组织出血转化风险可能较高。- 策略1：C6和M2两处狭窄，同时行血管成形和支架植入术。
- 策略2：C6狭窄行血管成形和支架植入，M2狭窄行单纯血管成形术
在该病例，结合脑血管病变和脑血流灌注特征，其介入手术策略需满足以下要素：- 第一，通过介入治疗缓解狭窄，改善脑血流灌注，从而达到预防卒中复发和病情进展，以及挽救失代偿灌注脑组织和改善神经功能障碍的临床目标。
- 第二，在改善狭窄增加脑血流灌注的同时，还需有效控制高灌注和梗死出血转化风险；也就是说需要把血流改善控制在恰当的程度，这就要考虑：同时处理两个狭窄？还是处理单个狭窄？是植入支架，最大改善狭窄？还是单纯球囊扩张，部分缓解狭窄？
策略1的优点是：狭窄解除最彻底，脑血流得到最大恢复。但在血流最大恢复的情况下，高灌注和梗死出血风险亦达最高，同时手术难度和操作风险也达最大，故此方案最不可取。综合前文所讲该患者的手术策略三要素，笔者首选的手术策略是：用小球囊仅对C6极重度狭窄扩张成形（必要时植入支架），前向血流改善明显即可，即使存在明显残留狭窄，亦是可以接受（策略4）。此时，即可通过改善血流来改善症状和防止卒中复发进展；又因为仅是部分改善前向血流，且有M2狭窄的阻滞作用，失代偿灌注区域高灌注风险和梗死出血转化风险可得到最大控制；同时，此方案最简洁，操作时间最短，操作相关并发症风险最低。
术中，C6极重度狭窄经小球囊扩张后，狭窄改善，虽然残留狭窄达60%左右，但前向血流明显改善增快；而且，幸运的是，球扩后未发生明显斑块破裂夹层（与选择小球囊有关），不需植入支架，故手术到此为止。欣慰的是，患者术后未发生高灌注和梗死组织出血转化。令人惊奇的是，术后数小时，患者的高级神经功能障碍就明显改善，术后第2天基本恢复正常。- 1、改善生活方式，包括：戒酒戒烟、健康饮食、适当强度运动等；
- 4、强化降脂：他汀、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂，LDL-C长期控制在1.4mmol/L以内；
- 5、定期随访，监测血压、血脂、血糖控制情况，以及颅内动脉狭窄病变的演变。
关于症状性颅内动脉狭窄择期介入的价值，到目前为止还未被完全确认；在文献和指南共识中，其潜在临床意义通常被指认为是降低未来卒中风险。然而，本案例的一个重要启示是，对于颅内动脉狭窄所致严重慢性缺血损害，尤其是广泛皮质高级神经功能障碍，择期介入治疗可能起到显著的症状改善作用，未来值得进行此方面的研究。 #artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}
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