假肌源性血管内皮瘤（PHE）概述
假肌源性血管内皮瘤是一种罕见的、具有低度恶性潜能的中间型血管源性肿瘤。它由Hornick和Fletcher于2011年正式命名，并被世界卫生组织（WHO）在2013年的《软组织和骨肿瘤分类》中首次收录。其命名源于肿瘤细胞胞质嗜酸性、类似横纹肌母细胞的形态，但免疫表型却证实为内皮细胞分化。
临床特征
●人群与年龄：好发于年轻成年人，男性明显多于女性，中位年龄约在30-40岁。
●发病部位：最常见于四肢远端，尤其是下肢（约占55%），其次为上肢、躯干，头颈部较少见。病变可同时累及皮肤、皮下、肌肉甚至骨骼等多个组织层面。
●临床表现：典型表现为多灶性、不相连的结节或肿块，疼痛是常见症状。
●生物学行为：属于中间型（偶有转移型），具有局部复发倾向（复发率可达36%），但远处转移非常罕见，总体预后良好。
组织病理学诊断特征
●细胞形态：肿瘤由梭形细胞和上皮样细胞以不同比例混合构成，两种形态之间有过渡。细胞胞质丰富、呈鲜明的嗜酸性，类似肌样细胞（“假肌源性”）。
●细胞核：呈卵圆形或短梭形，染色质细腻，通常仅有轻度异型性，核仁小或不明显。核分裂象罕见。
●排列方式：细胞常排列成束状或片状生长。
●间质特征：常可见中性粒细胞散在浸润于肿瘤细胞之间。部分病例可见局灶性点状钙化。
●浸润性：肿瘤边界不清，常浸润周围的脂肪或肌肉组织。
免疫组化特征
免疫组化对确诊至关重要，其表型具有特征性：
●血管内皮标志物：ERG和CD31通常呈弥漫强阳性，这是证实其内皮分化的关键证据。
●上皮性标志物：细胞角蛋白（如CKpan/AE1/AE3）和上皮膜抗原（EMA） 常呈阳性，这一特点容易导致误诊。
其他重要标志物：
○FOSB：核阳性是高度特异性的指标，与分子改变相对应。
○FLI-1：通常阳性。
○INI1/SMARCB1：表达保留，这是与形态相似的上皮样肉瘤的关键鉴别点。
○通常阴性标志物：CD34（多为阴性或仅局灶阳性）、结蛋白（Desmin）、S100蛋白、HHV8。
○增殖指数：Ki-67指数可变，范围可从较低至中度（如10%-35%）。
鉴别诊断
由于其形态和免疫表型的重叠，PHE需与以下肿瘤鉴别：
●上皮样肉瘤：两者形态相似且均表达细胞角蛋白。关键鉴别在于上皮样肉瘤INI1/SMARCB1表达缺失，而PHE保留；且上皮样肉瘤ERG、CD31通常阴性。
●上皮样血管内皮瘤：也是一种中间型血管肿瘤，但细胞形态更倾向于上皮样，胞质内常有空泡。其特征性分子改变是WWTR1-CAMTA1融合，而PHE为FOSB重排。
●血管肉瘤：为高度恶性肿瘤，细胞异型性明显，核分裂活跃，常形成不规则血管腔隙。免疫组化谱可能与PHE有重叠，但临床和形态学差异显著。
●Kaposi肉瘤：HHV8免疫组化阳性，而PHE为阴性。
●其他：还需与横纹肌肉瘤（表达MyoD1、myogenin等肌源性标记）、平滑肌肉瘤（表达Desmin、SMA）等非血管源性肿瘤鉴别。
分子遗传学
特征性改变：绝大多数PHE病例存在FOSB基因重排，导致FOSB蛋白过表达，这也可以通过免疫组化FOSB核阳性的检测。
融合伴侣基因：已发现多个基因可作为FOSB的融合伴侣，形成了不同的分子亚型。最常见的是 SERPINE1-FOSB融合 和 ACTB-FOSB融合。此外，还有WWTR1-FOSB以及新近报道的MAPK1IP1L-FOSB等融合类型。
●临床关联：有研究提示，不同的融合类型可能与临床表现相关。例如，SERPINE1-FOSB融合可能更常与多灶性疾病相关，而ACTB-FOSB融合则更倾向于单灶性。这一发现有助于更精准地评估患者的疾病范围和复发风险。
综上所述，假肌源性血管内皮瘤的诊断需要结合其好发于年轻男性四肢的多灶性临床表现、特征性的梭形与上皮样细胞伴嗜酸性胞质的组织学形态，以及ERG/CD31阳性、CK阳性、INI1保留的免疫组化谱。最终的确诊和亚型区分，则依赖于FOSB重排（尤其是SERPINE1-FOSB或ACTB-FOSB融合）的分子检测。
病理1｜假肌源性血管内皮瘤（Pseudomyogenic haemangioendothelioma，PHE)。免疫组化：ERG阳性。NGS检测：SERPINE1-FOSB融合。注意：临床上常为多灶性；丰富的梭形细胞呈束状排列；卵圆形细胞核，伴轻度多形性及小核仁。
病例2｜假肌源性血管内皮瘤。NGS检测：ACTB-FOSB融合。注意：丰富的上皮样细胞，偶见细胞质内包涵体；卵圆形细胞核，可见小核仁；局灶性点状钙化；与SERPINE1-FOSB融合基因型相比，此遗传变异更多表现为单灶性（参考文献：PMID: 30256258, 30459475）。
这两个病例简明扼要地对比了假肌源性血管内皮瘤（PHE）两种不同分子亚型的关键病理特征。
核心诊断与分子分型：
两种病例均诊断为假肌源性血管内皮瘤，这是一种具有低度恶性潜能的血管源性肿瘤。
分子检测揭示了两种不同的基因融合驱动：
ACTB-FOSB融合
SERPINE1-FOSB融合
两者都导致FOSB基因的过表达，因此免疫组化标志物ERG（血管内皮标志物）在两种亚型中均为阳性。
组织学形态对比：
SERPINE1-FOSB型：更常表现为丰满的梭形细胞排列成束状，细胞核具有轻度多形性。
ACTB-FOSB型：倾向于呈现更明显的上皮样细胞形态（细胞丰满、多边形），并可能见到特征性的细胞质内包涵体和点状钙化。
临床行为的重要提示：
文本指出了一个关键的临床差异：ACTB-FOSB融合型更常表现为单灶性（单个病灶），而SERPINE1-FOSB融合型在临床上经常表现为多灶性（多个病灶）。这对于评估疾病范围和制定治疗策略具有重要意义。
总结：这段笔记表明，假肌源性血管内皮瘤存在分子异质性。虽然ERG免疫组化阳性是其共同特征，但不同的基因融合（ACTB-FOSB vs. SERPINE1-FOSB）可能与特定的组织学形态（上皮样 vs. 梭形细胞为主）和临床行为（单灶性 vs. 多灶性倾向）相关。认识到这些亚型有助于更精确的病理诊断和临床预后判断。