作者：熊倩
指导：王俊玲
单位：云南省曲靖中心医院（曲靖市第一人民医院）
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患者男，75岁，因“乏力、食欲减退6天”于8月16日由急诊科收治入院。入院初步诊断：食欲减退、咳嗽、心电图异常。
体温 36.6℃、脉搏 82次/分、呼吸 20次/分、血压 84/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，体型消瘦。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查未见阳性病理体征。
8月17日晚，患者出现急性高热，体温骤升至39.2℃，伴寒战、大汗，血压降至 79/48mmHg。8月19日晚，患者体温进一步升高至39.6℃，伴寒战、全身乏力，血压 71/40mmHg。患者发热呈现弛张热型，具体体温曲线如下图所示：
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初始治疗：结合患者症状、体征及辅助检查，考虑患者肺下叶感染急性期，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗及对症支持治疗。
方案调整：经广谱抗生素治疗后，患者仍反复发热，且常规实验室检查均为阴性，遂停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，经验性换用多西环素静脉滴注抗感染治疗以及补液、维持循环稳定。
血常规提示感染且血小板降低：
CRP、PCT显著升高：
肺炎支原体IgM、IgG抗体检测，只有肺炎支原体IgG抗体阳性，且检测方法为胶体金法，结果仅供参考。
其他病原学检查：肥达试验+外斐试验、呼吸道常见病毒核酸、布鲁氏抗体、结核杆菌及真菌相关检测均为阴性。血、咽拭子培养未见致病菌生长。
鉴于患者感染指标持续升高且高热不退，但传统病原学检测结果均未明确病原体，临床考虑为非典型病原体感染可能，故更换多西环素治疗。
初见成效后，为明确病因，患者于8月20日行支气管镜检查，留取肺泡灌洗液 BALF送检病原体靶向高通量基因测序 tNGS，tNGS结果检出特殊病原体恙虫病东方体，检出序列数15条（实验室已复核确认），结果如下图：
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我院开展的tNGS技术是多重PCR靶向扩增-高通量测序法，样本测序原始数据如下表：
结合肺泡灌洗液tNGS结果，且多西环素抗感染治疗有效，再次深入追问病史并仔细查体：患者为农民，发病前有田间劳作史；查体于腹部发现一特征性、直径不足一厘米的焦痂。
至此，恙虫病诊断明确，临床立即按照规范上报传染病卡，继续多西环素靶向治疗。后患者体温恢复正常，感染指标下降，临床症状显著改善，于8月31日痊愈出院。
恙虫病又名丛林斑疹伤寒、洪水热、日本江河热、恙螨传立克次体病，是一种由恙虫病东方体感染引起的急性自然疫源性传染病。
该病经恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、皮疹、特征性焦痂与溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征，可引起中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血及急性肾功能衰竭等并发症。未经治疗的病例病死率可高达30%-70%。
近年来，全国较多地区出现恙虫病，疫情呈显著上升的趋势，局部流行时有发生。由于恙虫病早期缺乏特异性症状表现，且缺乏特异性诊断指标，加上临床医生认知不足，极易误诊和漏诊。一旦发生严重并发症，则病死风险剧增。因此，恙虫病不仅是流行地区公共卫生的严重隐患，更威胁着各地旅游者的健康[1]。
恙螨是夏季常见的吸血节肢动物之一，它因体积微小，肉眼不易直接发现。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬，3-5d吸饱后落于地面。常寄生在人的腰、腋窝、腹股沟、阴部等处。田间山野劳作的农民、野外作业人员以及旅行者等受恙螨侵袭机会较多，容易发生感染。本例患者前期漏诊的原因在于：
早期临床表现不典型，症状类似于其他急性发热性疾病[2]，焦痂部位隐匿（位于腹部），易被忽略。
临床医生对非典型表现恙虫病的警惕性不足，询问病史（特别是流行病学史）不够详尽。
针对该疾病的实验室检测方法，如血清学抗体检测-外斐氏实验，该方法简单易操作，但检测灵敏度和特异度较低[3]；其他相关的血清学检测方法尚未开展。本案例为外斐试验阴性的恙虫病感染病例，出现阴性时不能排除恙虫病。
因恙虫病东方体专性细胞内寄生，只有进入细胞内的抗菌药物才有效，治疗目前推荐四环素类、大环内酯类、氯霉素和利福平。
我院地处恙虫病高发区云南省，恙虫病发病率居于前列[4]。自2025年6月开展病原体靶向高通量基因测序 tNGS以来，我院已在599例样本中检出4例恙虫病东方体，阳性标本类型包括肺泡灌洗液和血清，且发病时间集中于8月，符合恙虫病夏季流行的流行病学特征（恙虫病一年四季均可发病，南方疫源地主要流行于夏季[2]）。
恙虫病的实验室检测主要包括血清学检测、分子生物学检测、病原体分离培养和宏基因组测序等方面[2]。tNGS依托靶向富集技术，能够快速检测已知或高度怀疑的病原体，具有灵敏度高、分析速度快、成本相对较低的优势。tNGS在罕见和难培养病原体检测中，特别是在常规检测无果的情况下能够实现精准的诊断[5]。
疑似tNGS检测范围内特殊病原体感染（如螺旋体、军团菌、支原体、衣原体、分枝杆菌等）且病情进展快或病程长的患者，免疫抑制、合并基础疾病、反复呼吸系统感染等病情危重者，有临床症状、影像表现或者血清学表现但规范抗感染治疗无效者，推荐送检tNGS[6]。本例也通过肺泡灌洗液tNGS最终确诊为恙虫病东方体感染。
恙虫病目前尚无有效的疫苗，防患于未然是关键。对于临床医生而言，面对发热待查患者，务必保持警觉，做到：发热原因细甄别，问诊查体莫忘“恙”。
【参考文献】
[1] 姜天俊，江佳富，齐文杰，等．恙虫病临床诊疗专家共识［J］．中国人兽共患病学报，2024，40(1):1-6．
[2] 熊小路，陆英群，操敏，等．恙虫病实验室检测规范专家共识［J］．中国医药生物技术，2023，18(1) :87-93．
[3] Kala D,Gupta S,Nagraik R,et al. Diagnosis of scrub typhus :recent advancements and challenges.3 Biotech, 2020,10(9):396.
[4] 周瑜，杨晓庆， 明小力， 等．恙虫病的疫情及防控现状［J］．中国人兽共患病学报,，2023,，39(10 :1024-1031.
[5] 王善正，丘雪娟，朱少文，等．病原靶向测序辅助诊断恙虫病脑膜炎1例［J］．临床神经病学杂志，2025，38(4) : 318-320．
[6] 赵云虎，胡雪姣，禄梦笛，等．靶向二代测序在感染性疾病诊疗中的规范化应用专家共识 2025［J］．中华检验医学杂志，2025，48(4) : 469-477．