骨骼肌（肌肉）
第一部分 解剖学
骨骼肌（skeletal muscle）
一、 概述
肌（muscle）可根据组织结构和功能的不同分为心肌、平滑肌和骨骼肌。心肌（cardiac muscle）为心壁主要组成部分，平滑肌（smooth muscle）主要分布于内脏的中空性器官及血管壁，心肌与平滑肌不直接受人的意志支配。
骨骼肌是运动系统的动力部分，多数附着于骨骼，主要存在于躯干和四肢，受人的意识控制，又称随意肌（voluntary muscle）。骨骼肌在人体内分布极为广泛，有600 多块，约占体重的40%。每块骨骼肌都具有一定的位置、形态、结构和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管和神经分布，执行一定的功能，所以每块肌都可视为一个器官。
（一） 骨骼肌的构造和形态
骨骼肌包括肌腹和肌腱两部分。肌腹（muscle belly）为肌性部分，主要由肌纤维即肌细胞组成，因血供丰富且富含肌红蛋白而呈红色，有收缩能力。肌腱（muscle tendon）主要由平行致密的胶原纤维束构成，色白、强韧而无收缩功能，其抗张强度为肌腹的100 多倍。肌多借肌腱附着于骨骼。
肌的形态多样，按其外形大致可分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌四种（图1）。
图1 肌的各种形态
长肌（long muscle）肌束与肌的长轴平行，收缩时肌显著缩短，可引起大幅度的运动，多见于四肢。有些长肌起端有2 个以上的头，以后合成1 个肌腹，称为二头肌、三头肌或四头肌；有些长肌的肌腹被中间腱分成两个部分，如肩胛舌骨肌、二腹肌等，或由腱划分成多个部分，如腹直肌；还有些长肌肌束斜行排于腱的两侧或一侧，形如鸟羽毛或半侧鸟羽毛，称为羽肌或半羽肌，如趾长屈肌、趾长伸肌等，多个小的半羽肌或羽肌组成多羽肌，如三角肌等。
短肌short muscle 外形小而短，具有明显的节段性，收缩幅度较小，多见于躯干深层。
扁肌flat muscle 宽扁呈薄片状，除运动功能外，还兼有保护内脏的作用，多见于胸腹壁，其腱性部分呈薄膜状，称腱膜（aponeurosis）。
轮匝肌（orbicular muscle）主要由环形肌纤维构成，位于孔和裂的周围，收缩时可以关闭孔裂，如眼轮匝肌、口轮匝肌。
（二） 骨骼肌的起止、配布和功能
骨骼肌通常以两端附于两块或两块以上的骨，中间跨过一个或多个关节。肌收缩时，两骨彼此靠近或分离而产生运动，其中一块骨的位置相对固定，而另一块骨相对地移动。肌在固定骨上的附着点，称为起点或定点；在移动骨上的附着点，称为止点或动点（图2）。通常把靠近身体正中面或四肢近侧端的附着点看作为起点，反之为止点。肌在骨上的定点和动点是相对的，在一定条件下可以互相转换。
图2 肌的起、止点
肌在关节周围的配布方式与关节运动轴的数量密切相关，即在一个运动轴的相对侧至少配布有两组作用相反的肌或肌群，这些在作用上相互对抗的肌或肌群称为拮抗肌（antagonist）；而位于关节运动轴同侧并具有相同作用的两块或多块肌，称为协同肌（synergist）。各关节运动轴数目不同，其周围配置的肌组数量也不相同。单轴关节通常配备两组肌，如肘关节前方的屈肌组和后方的伸肌组；双轴关节周围通常有四组肌，如桡腕关节除有屈、伸肌组外，还配布有内收和外展肌组；三轴关节周围配备有六组肌，如肩关节等除有屈、伸、内收和外展肌组外，还有旋内和旋外两组肌。这些肌在神经系统支配下，彼此协调，互相配合，共同完成关节的各种运动。另外，一块肌如与两个以上的关节运动有关，即可产生两个以上的动作，如股四头肌跨过髋关节和膝关节的前方，故既能屈髋关节，又能伸膝关节。
（三） 骨骼肌的命名
骨骼肌通常按照其位置、形态、大小、起止点、作用或肌束走行方向等来命名，也可以根据上述因素综合命名。如肋间内肌、肋间外肌等按其位置命名；斜方肌、三角肌等按其形态命名；肱二头肌、小腿三头肌等按肌的位置和形态综合命名；胸大肌、臀大肌等按肌的位置和大小综合命名；胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌等按其起止点命名；旋后肌、拇收肌等按其作用命名；腹外斜肌、腹横肌等按肌的位置和肌束走行方向命名。掌握肌的命名原则有助于理解肌的起止和作用。
（四） 骨骼肌的辅助装置
骨骼肌的周围有筋膜、滑膜囊、腱鞘和籽骨等辅助装置，具有保持肌的位置、保护和协助肌的活动的作用。
1. 筋膜（fascia） 筋膜由结缔组织构成，分为浅筋膜和深筋膜两种，被覆全身（图3）。
图3 大腿中部水平切面（示筋膜）
（1） 浅筋膜（superficial fascia）：又称皮下筋膜、皮下组织或皮下脂肪，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成，富含脂肪，浅筋膜的厚度因人而异，与遗传、性别、营养状况有关；浅筋膜内还有浅动脉、浅静脉、皮神经及淋巴管，有些局部还可有乳腺和皮肌。某些部位如下腹部及会阴部，浅筋膜分为两层，浅层含脂肪较多，深层呈膜状，一般不含脂肪而含有较多的弹性组织。
（2） 深筋膜（deep fascia）：又称固有筋膜，位于浅筋膜的深面，包被体壁和四肢的肌、血管和神经等，由致密结缔组织构成。深筋膜与肌的关系密切，可随肌的分层而分层；在四肢，深筋膜插入肌群之间，并附着于骨，形成肌间隔，将功能、发育过程和神经支配不同的肌群分隔开来，肌间隔与包被肌群的深筋膜构成筋膜鞘，可保证肌群能单独进行活动；在腕部和踝部，深筋膜增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用；在某些部位，它可供肌附着。深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘。在病理情况下，深筋膜可潴留脓液、限制炎症扩散，临床上可根据深筋膜的层次和配布推测积液的蔓延方向。
2. 滑膜囊（synovial bursa） 滑膜囊为封闭的结缔组织囊，形扁、壁薄，内有滑液，多位于肌或肌腱与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。在关节附近的滑膜囊可与关节腔相通。滑膜囊炎症可影响肢体局部的运动功能。
3. 腱鞘（tendinous sheath） 腱鞘是包围在肌腱外面的鞘管，存在于肌腱活动较灵活的部位，如腕、踝、手指和足趾等处（图4）。
图4 腱鞘示意图
腱鞘可分为纤维层和滑膜层两部分。腱鞘的纤维层（fibrous layer）又称腱纤维鞘（fibrous sheath of tendon），位于腱鞘外层，为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道，起滑车和约束肌腱的作用。腱鞘的滑膜层（synovial layer）又称腱滑膜鞘（synovial sheath of tendon），位于腱纤维鞘内，是由滑膜构成的双层圆筒形鞘。其内层包在肌腱表面，称为脏层；外层紧贴在纤维层的内面和骨面，称为壁层。脏、壁两层相互移行，形成腔隙，内含少量滑液，使肌腱能在鞘内自由滑动。腱滑膜鞘从骨面移行到肌腱的部分，称为腱系膜（mesotendon），供应肌腱的血管由此通过。若手指不恰当地进行长期、过度且快速的活动，可导致腱鞘损伤，产生疼痛并影响肌腱的滑动，称为腱鞘炎，为临床常见病。
4. 籽骨（sesamoid bone） 籽骨是发生在某些肌腱内的扁圆形小骨，髌骨是人体最大的籽骨。在运动中，籽骨可减少肌腱与骨面的摩擦并改变骨骼肌的牵引方向。
二、 头肌
头肌muscle of head 可分为面肌和咀嚼肌两部分（表1，图5、图6）。
表1 头肌的起止点、主要作用和神经支配
图5 头肌（前面）
图6 头肌（侧面）
（一） 面肌（facial muscle）
面肌为面部扁薄的皮肌，位置表浅，大多起自颅骨的不同部位，止于面部的皮肤，主要分布于面部的口、眼、鼻等孔裂周围，可分为环形肌和辐射状肌两种，有闭合或开大上述孔裂的作用，同时牵动面部皮肤显示喜、怒、哀、乐等各种表情，故面肌又称表情肌。
1. 颅顶肌（epicranius） 颅顶肌为颅顶部阔而薄的肌，如左、右各一的枕额肌（图7，图8）。
图7 头肌（前面）
图8 头肌（侧面）
枕额肌（occipitofrontalis）由前、后两个肌腹及中间的帽状腱膜（galea aponeurotica）构成。前部的肌腹称额腹（frontal belly），位于额部皮下，止于眉部皮肤；后部的肌腹称枕腹（occipital belly），位于枕部皮下，起自枕骨，止于帽状腱膜。枕额肌与颅部的皮肤和皮下组织紧密结合共同组成头皮，与深部的骨膜隔以疏松结缔组织。收缩时，枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹可提眉并使额部皮肤出现皱纹。
2. 眼轮匝肌 眼轮匝肌（orbicularis oculi）位于眼裂周围，呈椭圆形，分为眶部、睑部和泪囊部（图9）。睑部纤维收缩时可眨眼，与眶部纤维共同收缩使眼裂闭合；泪囊部纤维收缩可扩大泪囊，使囊内产生负压，以利泪液引流。
图9 眼轮匝肌分部
3. 口周围肌 人类口周围肌在结构上高度分化，形成复杂的肌群，包括环形肌和辐射状肌。环绕口裂的环形肌称口轮匝肌（orbicularis oris），收缩时闭口，并使上、下唇与牙贴紧（见图10）。
图10 头肌（前面）
辐射状肌分别位于口唇的上、下方，能上提上唇、降下唇或拉口角向上、向下或向外侧。辐射状肌中较重要的是颊肌（buccinator），起自面颊深层，止于口角（图11），收缩时使唇、颊贴紧牙齿，帮助咀嚼和吸吮，并可将口角拉向外侧；与口轮匝肌共同作用，可作吹口哨动作。
图11 头肌（侧面）
4. 鼻肌 鼻肌nasalis 为几块不发达的薄扁小肌，分布在鼻孔周围，有开大或缩小鼻孔的作用（图12、图13）。
图12 头肌（前面）
图13 头肌（侧面）
（二） 咀嚼肌（masticatory muscle）
咀嚼肌包括咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌，配布于颞下颌关节周围，参与咀嚼运动。
1. 咬肌（masseter） 咬肌起自颧弓的下缘和内面，肌纤维斜向后下止于咬肌粗隆（图14）。收缩时上提下颌骨，同时向前牵引下颌骨。
图14 头肌（侧面
2. 颞肌 颞肌temporalis 起自颞窝，肌束如扇形向下汇聚，通过颧弓的深面，止于下颌骨的冠突（图15）。收缩时上提下颌骨，并可向后牵拉下颌骨。
图15 头肌（侧面）
3. 翼内肌（medial pterygoid） 翼内肌起自蝶骨的翼突窝，止于下颌角内面的翼肌粗隆（图16）。收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。
图16 翼内肌和翼外肌
4. 翼外肌（lateral pterygoid） 翼外肌位于颞下窝内，起自蝶骨大翼下面和翼突外侧面，向后外止于下颌颈（图17）。
图17 翼内肌和翼外肌
两侧同时收缩作张口运动；一侧收缩则使下颌骨移向对侧。
三、 颈肌
颈肌可依其所在位置分为颈浅肌与颈外侧肌、颈前肌和颈深肌三群（表2）。
表2 颈肌的起止点、主要作用和神经支配
（一） 颈浅肌与颈外侧肌
1. 颈阔肌（platysma） 颈阔肌为位于颈部浅筋膜内的皮肌，薄而宽阔。起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上内止于口角、下颌骨下缘及面下部皮肤（图18）。收缩时拉口角及下颌向下，并使颈部皮肤出现皱褶。
图18 颈浅肌与颈外侧肌（前面）
2. 胸锁乳突肌（sternocleidomastoid） 胸锁乳突肌位于颈部两侧，大部分被颈阔肌所覆盖。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突（图19）。作用是一侧收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧同时收缩可使头后仰。
图19 颈浅肌与颈外侧肌（前面）
（二） 颈前肌
颈前肌包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。
1. 舌骨上肌群 舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨和颅底之间，每侧有4 块肌，皆止于舌骨。
（1） 二腹肌（digastric）：位于下颌骨下方，有前、后两个肌腹，二者以中间腱相连。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；中间腱借筋膜形成的滑车系于舌骨（图20、图21）。
图20 颈肌（前面）
图21 颈肌（侧面）
（2） 下颌舌骨肌（mylohyoid）：为位于二腹肌前腹深面的三角形扁肌，起自下颌骨的下颌舌骨肌线（图22～图24）。
图22 颈肌（前面）
图23 颈肌（侧面）
图24 口底部肌（后面）
（3） 茎突舌骨肌（stylohyoid）：位于二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突（图25、图26）。
图25 颈肌（前面）
图26 颈肌（侧面）
（4） 颏舌骨肌（geniohyoid）：位于下颌舌骨肌深面，起自下颌骨颏棘（图27）。舌骨上肌群的作用：下颌骨固定时，上提舌骨，帮助吞咽；舌骨固定时，下拉下颌骨。
图27 口底部肌（后面）
2. 舌骨下肌群 舌骨下肌群位于颈前部、舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4 块肌，分浅、深两层排列，浅层自外向内，为肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌；深层自下而上，为胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，各肌的起止点与其名称相一致。
图28 颈肌（前面）
图29 颈肌（侧面）
图30 口底部肌（后面）
（1） 胸骨舌骨肌（sternohyoid）：位于颈部正中线的两侧，为薄片带状肌（图31、图32）。
图31 颈肌（前面）
图32 颈肌（侧面）
（2） 肩胛舌骨肌（omohyoid）：位于胸骨舌骨肌的外侧，大部分被胸锁乳突肌遮盖，为细而长的带状肌，分为上腹和下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连（图33、图34）。
图33 颈肌（前面）
图34 颈肌（侧面）
（3） 胸骨甲状肌（sternothyroid）：位于胸骨舌骨肌深面，紧贴于甲状腺的浅面，也是长带状肌肉（图35）。
图35 颈肌（前面）
（4） 甲状舌骨肌（thyrohyoid）：位于胸骨甲状肌上方，为短小的长方形肌，被胸骨舌骨肌遮盖（图36）。
图36 颈肌（侧面）
图37 颈肌（前面）
图38 颈肌（侧面）
舌骨下肌群的作用：下降舌骨和喉，有利于吞咽活动。
（三） 颈深肌
颈深肌可分为内、外侧两群。
1. 外侧群 外侧群位于脊柱颈段的两侧，包括三块斜角肌，即前斜角肌（scalenus anterior）、中斜角肌（scalenus medius）和后斜角肌（scalenus posterior）。各肌均起自颈椎横突；前、中斜角肌止于第1 肋，后斜角肌止于第2 肋。前、中斜角肌与第1 肋之间的间隙为斜角肌间隙（scalene fissure），有锁骨下动脉和臂丛神经通过（图39）。
图39 颈深肌群
当胸廓固定时，一侧斜角肌收缩使颈向同侧屈，两侧同时收缩使颈前屈；当颈部固定时，双侧肌收缩可上提第1、2 肋助吸气。
2. 内侧群 内侧群位于脊柱颈段前面、正中线的两侧，每侧有头长肌（longus scapitis）、颈长肌（longus colli）、头前直肌（rectus capitis anterior）和头外侧直肌（rectus capitis lateralis）共4 块肌（图40）。其中，头前直肌使头前屈和转头，头外侧直肌使头侧屈，一侧头长肌和颈长肌收缩使颈向同侧屈；两侧同时收缩使颈前屈。
图40 颈深肌群
四、 躯干肌
躯干肌可分为背肌、胸肌、膈肌、腹肌和会阴肌。
（一） 背肌
背肌位于背部，分为背浅肌和背深肌两群（表3）。
表3 背肌的起止点、主要作用和神经支配
1. 背浅肌 背浅肌分为两层，均起自脊柱的不同部位，止于上肢带骨或肱骨。浅层有斜方肌和
背阔肌，其深面有肩胛提肌和菱形肌（图41）。
图41 背肌
（1） 斜方肌（trapezius）：位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左、右两侧合在一起呈斜方形。以腱膜起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7 颈椎棘突及全部胸椎棘突，上部纤维斜向外下方，中部纤维平行向外侧，下部纤维斜向外上方，止于锁骨外侧⅓、肩峰和肩胛冈。作用为拉肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束上提肩胛骨，下部肌束下拉肩胛骨；如果肩胛骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。该肌瘫痪时，产生“塌肩”。
（2） 背阔肌（latissimus dorsi）：为全身最大的扁肌，位于背下部及胸后外侧壁，起点比较广泛，以腱膜起自下位6 个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部及下位3 个肋骨外面，肌纤维向外上方集中，止于肱骨小结节嵴。收缩时使肩关节后伸、内收及旋内；当上肢上举固定时，可协助引体向上。
（3） 肩胛提肌（levator scapulae）：位于项部两侧、斜方肌的深面，起自上位4 个颈椎横突，止于肩胛骨上角和内侧缘的上部。收缩时上提肩胛骨；如肩胛骨固定，可使颈向同侧屈。
（4） 菱形肌（rhomboideus）：为菱形的扁肌，位于斜方肌的深面，起自第6、7 颈椎和第1～4 胸椎的棘突，肌纤维行向外下，止于肩胛骨内侧缘。收缩时牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢。
2. 背深肌 背深肌在脊柱两侧排列，分为长肌和短肌。长肌位置较浅，主要有竖脊肌和夹肌（图42），短肌位于深部。
图42 背肌
（1） 竖脊肌（erector spinae）：位于脊柱棘突两侧、斜方肌和背阔肌深面，为最粗的背肌，起自骶骨背面、髂嵴后部和腰椎棘突。肌纤维向外上分为3 组，由外向内分别为髂肋肌、最长肌和棘肌，沿途分别止于肋骨、椎骨及颞骨乳突等。作用为一侧肌收缩使脊柱向同侧屈，两侧同时收缩使脊柱后伸和仰头，对维持人体自立起重要作用。
（2） 夹肌（splenius）：位于上后锯肌深面。分头夹肌和颈夹肌两部分，起自项韧带下半、下位颈椎棘突、上位胸椎棘突及棘上韧带，向外上止于上位2～3 颈椎横突、颞骨乳突和上项线。作用为一侧肌收缩使头向同侧旋转，两侧肌同时收缩使头后仰。
3. 背部筋膜 斜方肌和背阔肌表面的深筋膜较薄弱。被覆于背部深层肌的深筋膜较发达，称为胸腰筋膜（thoracolumbar fascia），向上通过上后锯肌前面与项部颈筋膜浅层相续，胸段内侧附着于胸椎棘突，外侧附着于肋角。在腰部，筋膜明显增厚，分为浅、中、深三层，包裹竖脊肌和腰方肌（图43），浅层位于竖脊肌的后面，向下附着于髂嵴后部和骶骨背面，内侧附着于腰、骶椎棘突和棘上韧带；中层位于第12 肋与髂嵴之间，分隔竖脊肌和腰方肌，浅、中两层筋膜在竖脊肌外侧缘愈合，构成竖脊肌鞘；深层覆盖在腰方肌的前面。三层筋膜于腰方肌外侧缘会合，成为腹内斜肌和腹横肌的起点。胸腰筋膜在腰部剧烈运动中常可扭伤，为腰背劳损病因之一。
图43 胸腰筋膜
（二） 胸肌
胸肌位于胸廓前方，均为扁肌，根据附着骨的不同分为胸上肢肌和胸固有肌两群（表4）。
表4 胸肌与膈肌的起止点、主要作用和神经支配
胸上肢肌起自胸壁，止于上肢带骨或肱骨；胸固有肌参与构成胸壁，在肋间隙内。
1. 胸上肢肌
（1） 胸大肌（pectoralis major）：位于胸廓前上部的浅层，为扇形扁肌，可分为锁骨部、胸肋部和腹部三部分。起自锁骨内侧⅔ 段、胸骨前面和第1～6 肋软骨前面等，各部肌束聚合向外侧，以扁腱止于肱骨大结节嵴（图44）。收缩时，使肩关节内收和旋内，锁骨部肌束还可使肩关节前屈；当上肢固定时，可牵引躯体向上，与背阔肌一起完成引体向上的动作，也可提肋助吸气。
图44 胸肌
（2） 胸小肌（pectoralis minor）：位于胸大肌深面，呈三角形。起自第3～5 肋骨，肌束向上外方，止于肩胛骨的喙突（图45）。作用是拉肩胛骨向前下方；当肩胛骨固定时，可上提第3～5 肋助吸气。
图45 胸肌
（3） 前锯肌（serratus anterior）：位于胸廓侧壁，为宽大的扁肌。以肌齿起自上位8～9 个肋骨外面，肌束向后绕胸廓侧面，经肩胛下肌前方，止于肩胛骨内侧缘和下角（图46）。收缩时，拉肩胛骨向前并紧贴胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助外展的臂举高；当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸气。若此肌瘫痪，则肩胛骨内侧缘与下角离开胸廓而突出于皮下，称为“翼状肩”。
图46 前锯肌
2. 胸固有肌
（1）肋间外肌（intercostales externi）：共11 对，位于各肋间隙的浅层。起自上位肋骨下缘，肌束斜向前下，止于下位肋骨的上缘，其前部肌束仅达肋骨与肋软骨的结合处，在肋软骨间隙处，移行为一片状结缔组织膜，称肋间外膜（external intercostal membrane）（图47）。作用是提肋，使胸廓体积扩大，助吸气。
图47 前锯肌
（2） 肋间内肌（intercostales interni）：位于肋间外肌的深面。起自下位肋骨的上缘，肌束斜向前上，走行方向与肋间外肌相交，止于上位肋骨下缘，其后部肌束仅达肋角，自此向后移行为一片状结缔组织膜，称肋间内膜（internal intercostal membrane）（图48）。作用是降肋助呼气。
图48 前锯肌
（3） 肋间最内肌（intercostales intimi）：位于肋间隙中份、肋间内肌深面。肌束方向和作用与肋间内肌相同。
（4） 胸横肌（transversus thoracis）：位于胸前壁的内面。起自胸骨下部，纤维向上外，止于第2～6 肋的内面。作用是降肋助呼气。
3. 胸部筋膜 胸部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和胸内筋膜。浅筋膜主要由脂肪组织组成，与皮肤结合疏松，内有乳腺。深筋膜分浅、深二层，浅层较薄弱，覆盖在胸大肌表面，称胸肌筋膜（pectoral fascia）；深层位于胸大肌深面，包裹锁骨下肌和胸小肌，向上附于锁骨，其中在喙突、锁骨下肌与胸小肌上缘之间增厚的部分称锁胸筋膜（clavipectoral fascia），有血管和神经穿过。在胸壁内面和膈的上面衬有胸内筋膜。
（三） 膈肌（diaphragm）
膈肌位于胸、腹腔之间，为穹窿状扁肌，封闭胸廓。膈肌的周边是肌性部，中央为腱膜，称中心腱central tendon。肌性部纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6 对肋；腰部以左、右两个膈脚起自上位2～3 个腰椎以及内、外侧弓状韧带。各部肌束均止于中心腱（表5，图49、图50）。
表5 胸肌与膈肌的起止点、主要作用和神经支配
图49 膈肌与腹后壁肌
图50 膈肌的位置
膈肌上有三个裂孔：主动脉裂孔（aortic hiatus）位于第12 胸椎前方，左、右两个膈脚与脊柱之间，有主动脉和胸导管通过；食管裂孔（esophageal hiatus）位于主动脉裂孔左前上方，约平第10 胸椎水平，有食管和迷走神经通过；腔静脉孔（vena caval foramen）位于食管裂孔右前上方的中心腱内，约平第8 胸椎水平，有下腔静脉通过。
膈肌的三个起始部之间常留有三角形的小间隙，无肌纤维，仅覆盖结缔组织，为薄弱区。其中，位于胸骨部与肋部起点之间的间隙称胸肋三角（sternocostal triangle），有腹壁上血管和来自腹壁及肝上面的淋巴管通过；位于腰部与肋部起点之间，为尖向上的三角形区域称腰肋三角（lumbocostal triangle）。腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则形成膈疝，最常见的是食管裂孔疝。
膈肌为主要的呼吸肌，收缩时，膈肌穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈肌穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。膈肌与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、打喷嚏及分娩等活动。
（四） 腹肌
腹肌位于胸廓与骨盆之间，参与腹壁的组成，可分为前外侧群和后群两部分（表6）。
表6 腹肌的起止点、主要作用和神经支配
腰神经前支
1. 前外侧群 前外侧群肌构成腹腔的前外侧壁，包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌。
（1） 腹外斜肌（obliquus externus abdominis）：位于腹前外侧部浅层，为宽阔扁肌（图51）。该肌以8 对肌齿起自下位8 对肋骨的外面，与背阔肌及下部前锯肌的肌齿交错，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂嵴前部，其余肌束在腹直肌外侧缘、髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜，经腹直肌前面，参与形成腹直肌鞘前层，止于白线。腱膜下缘卷曲增厚，连于髂前上棘与耻骨结节之间，形成腹股沟韧带（inguinal ligament），也称腹股沟弓（inguinal arch）。位于腹股沟韧带内侧端一小部分腱膜由耻骨结节向下后外侧转折并附于耻骨梳，其转折处形成三角形的腔隙韧带（lacunar ligament），又称陷窝韧带。腔隙韧带延伸并附于耻骨梳的部分称耻骨梳韧带（pectineal ligament）。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形的裂孔，称腹股沟管浅环（superficial inguinal ring），又称腹股沟管皮下环。
图51 腹前外侧壁肌
（2） 腹内斜肌（obliquus internus abdominis）：位于腹外斜肌深面（图52、图53），亦为扁肌。肌纤维起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧½。呈扇形斜向内上，后部肌束几乎垂直向上止于下位3对肋骨；其余肌束向前上方移行为腱膜，其中，上⅔ 腱膜在腹直肌外侧缘分为前、后两层包裹腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前层及后层，下⅓ 腱膜全部行于腹直肌前面，参与构成腹直肌鞘前层，腱膜至腹正中线止于白线；下部起自腹股沟韧带的肌束呈弓形行向前下，越过男性精索或女性子宫圆韧带后移行为腱膜，与腹横肌相应腱膜结合，形成腹股沟镰（inguinal falx），又称联合腱（conjoined tendon），止于耻骨梳内侧端及耻骨结节附近。腹内斜肌最下部发出一些细散肌束，与腹横肌最下部的肌束一起包绕精索和睾丸，称为提睾肌cremaster，可反射性上提睾丸。
图52 腹前外侧壁肌
图53 腹前外侧壁肌（下部）
（3） 腹横肌（transversus abdominis）：位于腹内斜肌深面，为腹前外侧壁最深层的扁肌（图54）。起自下位6 对肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧⅓，肌束自后横行向前内侧移行为腱膜，行于腹直肌后面（上⅔）或前面（下⅓），参与构成腹直肌鞘后层或前层，止于白线。腹横肌最下部的肌束和腱膜下缘的内侧部分分别参与构成提睾肌和腹股沟镰。
图54 腹前外侧壁肌（下部）
（4） 腹直肌（rectus abdominis）：位于腹前壁正中线两侧，居腹直肌鞘中，上宽下窄（图55）。起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5～7 肋软骨的前面。肌的全长被3～4 条横行的腱划（tendinous intersection ）分成多个肌腹。腱划为肌节愈合的痕迹，由结缔组织构成，与腹直肌鞘的前层紧密结合，在腹直肌的后面，腱划不明显，不与腹直肌鞘的后层愈合，因而腹直肌的后面是游离的。
图55 腹前外侧壁肌
腹前外侧群肌的作用是保护腹腔脏器，维持腹内压。收缩时，增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽及分娩等活动；使脊柱前屈、侧屈和旋转；还可降肋助呼气。
2. 后群 后群有腰大肌和腰方肌。
腰方肌（quadratus lumborum）呈长方形，位于腹后壁、腰大肌外侧，起自髂嵴后份，向上止于第12 肋和第1～4 腰椎横突（图56）。作用是下降第12 肋并使脊柱侧屈。
图56 膈肌与腹后壁肌
腰大肌（psoas major）属下肢髋肌的髂腰肌前群。腰大肌位于脊柱腰部两侧，起自腰椎椎体侧面和横突。（图57）
图57 髋肌、大腿肌前群及内侧群
3. 腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis） 腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜构成，包绕腹直肌，分前、后两层。鞘的上⅔，前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层构成；后层由腹内斜肌腱膜的后层与腹横肌腱膜构成。鞘的下⅓，三块扁肌的腱膜全部行于腹直肌前面，构成鞘的前层，因而腹直肌鞘后层下部缺如，其下端游离，约在脐下4～5cm 水平，形成一凸向上方的弧形下缘，称弓状线（arcuate line），又称半环线，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴（图58，图59）。
图58 腹前外侧壁肌
图59 腹直肌鞘
4. 白线（linea alba） 白线位于腹前壁正中线上，是由两侧腹直肌鞘的纤维彼此交织形成的腱性结构，上方起自剑突，下方止于耻骨联合（见图60，图61）。白线上宽下窄，坚韧而缺少血管，约在中点处有疏松的瘢痕组织区即脐环（umbilical ring），为胎儿时期脐带附着处，是腹壁的一个薄弱点。若腹部脏器经此处膨出，则称为脐疝。
图60 腹前外侧壁肌
图61 腹直肌鞘
5. 腹股沟管（inguinal canal） 腹股沟管为腹前外侧壁三层扁肌和腱膜之间的一条裂隙，位于腹前外侧壁下部、腹股沟韧带内侧半上方，由外上斜向内下，长约4～5cm，有男性精索或女性子宫圆韧带通过（图62）。
图62 腹前外侧壁肌（下部）
腹股沟管有两个口和四个壁。内口称腹股沟管深（腹）环（deep inguinal ring），位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm 处，为腹横筋膜向外突而形成的卵圆形孔；外口即腹股沟管浅（皮下）环（superficial inguinal ring）。前壁为腹外斜肌腱膜和腹内斜肌；后壁为腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。
6. 腹股沟（海氏）三角 腹股沟（海氏）三角（inguinal（Hesselbach）triangle ）位于腹前壁下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。
腹股沟管和腹股沟三角都是腹壁下部的薄弱区。在病理情况下，腹腔内容物可经腹股沟管深环进入腹股沟管，再经浅环突出，下降入阴囊，构成腹股沟斜疝；若腹腔内容物不经深环，而从腹股沟三角处膨出，则称为腹股沟直疝。
7. 腹部筋膜 包括浅筋膜、深筋膜和腹内筋膜。
（1） 浅筋膜：在腹上部为一层，脐平面以下分为浅、深两层。浅层内含大量脂肪，称Camper 筋膜，向下与股部浅筋膜、会阴浅筋膜及阴囊肉膜相续，内侧止于白线；深层为膜性层，富含弹性纤维，称Scarpa 筋膜，在中线处附着于白线，向下与股部阔筋膜愈着。
（2） 深筋膜：可分为数层，分别覆盖在前外侧群各肌的表面和深面。
（3） 腹内筋膜：贴附在腹腔各壁的内面。各部筋膜的名称大多与所覆盖的肌相同，如膈下筋膜、腰方筋膜、髂腰筋膜、盆筋膜和腹横筋膜等。其中腹横筋膜transverse fascia 衬贴于腹横肌、腹直肌鞘后层和腹直肌（弓状线平面以下）的深面（图63、图64）。
图63 腹前外侧壁肌
图64 腹直肌鞘
（五）会阴肌（包括盆肌）
会阴浅横肌（transversus perinei superficialis）：一对狭窄的小肌，起自坐骨结节，止于会阴中心腱。
图65 会阴 -2 男会阴肌（浅层上面观）
图66 会阴 -3 女会阴肌（浅层）
会阴深横肌（transversus perinei profundus）：在会阴浅横肌的深部，肌束张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线上互相交织，部分纤维止于会阴中心腱，收缩稳定会阴中心腱。
五、 上肢肌
上肢肌分为上肢带肌、臂肌、前臂肌和手肌。
（一） 上肢带肌
上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节并增强关节的稳固性（表7，图67、图68）。
表7 上肢带肌的起止点、主要作用和神经支配
图67 上肢带肌与臂肌前群
图68 上肢带肌与臂肌后群
1. 三角肌（deltoid） 三角肌 位于肩部，呈三角形。其起点恰与斜方肌的止点相对应，即锁骨外侧⅓、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。该肌包绕肩关节除下内侧外的各个面，形成肩部的圆隆外形，若此肌瘫痪萎缩，则肩峰突出于皮下，使肩部呈方形。主要作用是使肩关节外展，前部肌束可以使肩关节屈和旋内，后部肌束能使肩关节伸和旋外。
2. 冈上肌（supraspinatus） 冈上肌 位于斜方肌深面。起自肩胛骨冈上窝，肌束向外侧经肩峰和喙肩韧带下方会合成肌腱，越过肩关节上方并与肩关节囊融合，止于肱骨大结节上部。作用是使肩关节外展。
3. 冈下肌（infraspinatus） 冈下肌 位于肩胛骨冈下窝内。起自肩胛骨冈下窝，肌束向外侧移行为肌腱，经肩关节囊的后面，止于肱骨大结节中部。收缩时使肩关节旋外。
4. 小圆肌（teres minor） 小圆肌 位于冈下肌下方。起自肩胛骨外侧缘上⅔ 的背面，肌束向上外方移行为扁腱，经肩关节囊的后面，止于肱骨大结节下部。收缩时使肩关节旋外。
5. 大圆肌（teres major） 大圆肌 位于小圆肌下方。起自肩胛骨下角背面，肌束向上外方集中，经臂的内侧、肱三头肌长头前面，止于肱骨小结节嵴。收缩时使肩关节后伸、内收和旋内。
6. 肩胛下肌（subscapularis） 肩胛下肌 位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上外方移行为扁腱，经肩关节囊前面，止于肱骨小结节。收缩时使肩关节内收和旋内。
肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱在经过肩关节囊前面、上面和后面时，与关节囊紧贴，且有许多腱纤维编入关节囊内，形成“肌腱袖”（muscle tendinous cuff），对肩关节的稳定起重要作用。
（二） 臂肌
臂肌覆盖肱骨，分为前、后两群，前群为屈肌，后群为伸肌（图69、图70，表8）。
图69 上肢带肌与臂肌前群
图70 上肢带肌与臂肌后群
表8 臂肌的起止点、主要作用和神经支配
1. 前群 前群包括浅层的肱二头肌及深层的喙肱肌和肱肌。
（1） 肱二头肌（biceps brachii）：呈梭形。近侧端有长、短两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经肱骨结节间沟下降，周围包以结节间腱鞘；短头位于长头内侧，与喙肱肌共同以扁腱起自肩胛骨喙突。两头在臂下部合并成一个肌腹，向下移行为肌腱，止于桡骨粗隆，并分出腱膜向内下编入前臂深筋膜。此肌收缩时，屈肘关节，当前臂在旋前位时能使其旋后；协助屈肩关节。
（2） 喙肱肌（coracobrachialis）：位于臂上½ 的前内侧，肱二头肌短头后内方。与肱二头肌短头共同以扁腱起自肩胛骨喙突，止于肱骨中部的内侧。作用是使肩关节前屈和内收。
（3） 肱肌（brachialis）：位于肱二头肌下半部深面。起自肱骨体下半的前面，止于尺骨粗隆。作用是屈肘关节。
2. 后群 肱三头肌（triceps brachii）近侧端有长头、内侧头和外侧头三个头，长头以扁腱起自肩胛骨盂下结节，向下行经大、小圆肌之间，肌束于外侧头内侧、内侧头浅面下降；外侧头与内侧头分别起自肱骨后面桡神经沟外上方和内下方的骨面。三个头向下会合，以一坚韧的肌腱止于尺骨鹰嘴。作用是伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收。
（三） 前臂肌
前臂肌位于桡、尺骨的周围，大多数是长肌，近侧为肌腹，远侧为细长的腱。分为前（屈肌）、后（伸肌）两群。主要运动肘关节、腕关节和手关节（表9）。
1. 前群 前群共9 块肌，分四层排列（图71、图72）。
图71 前臂肌前群（浅层）
图72 前臂肌前群（深层）
表9 前臂肌的起止点、主要作用和神经支配
（1） 第一层（浅层）：有5 块肌，自桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌。
1） 肱桡肌（brachioradialis）：起自肱骨外上髁上方，下⅓ 为扁腱，止于桡骨茎突。作用是屈肘关节，当前臂处于旋前位时能使其旋后。
以下四肌共同以屈肌总腱起自肱骨内上髁以及前臂深筋膜。
2） 旋前圆肌（pronator teres）：止于桡骨外侧面中部。作用是使前臂旋前和屈肘关节。
3） 桡侧腕屈肌（flexor carpi radialis）：以长腱止于第2 掌骨底掌面。作用是屈和外展腕关节；屈肘关节。
4） 掌长肌（palmaris longus）：肌腹小而腱细长，向下连于掌腱膜。作用是屈腕关节和紧张掌腱膜。
5） 尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris）：向下移行为肌腱，止于豌豆骨。作用是屈和内收腕关节；屈肘关节。
（2） 第二层：只有1 块肌，即指浅屈肌（flexor digitorum superficialis），肌的上端为浅层肌所覆盖。起自肱骨内上髁和尺、桡骨前面，肌束向下移行为4 条腱，经腕管入手掌，每条腱在近节指骨中部分为两脚，分别止于第2～5 指中节指骨体两侧。作用是屈第2～5 指近侧指骨间关节和掌指关节；屈腕关节和肘关节。
（3） 第三层：有2 块肌。
1） 拇长屈肌（flexor pollicis longus）：位于外侧半，起自桡骨上端前面及附近的骨间膜，肌下行移行为腱，经腕管入手掌，止于拇指远节指骨底掌面。作用是屈拇指指骨间关节和掌指关节。
2） 指深屈肌（flexor digitorum profundus）：位于内侧半，起自尺骨上端前面及附近的骨间膜，肌向下移行为4 条腱，经腕管入手掌，穿经指浅屈肌各相应腱两脚之间，分别止于第2～5 指远节指骨底掌面。作用是屈第2～5 指远侧、近侧指骨间关节和掌指关节；屈腕关节。
（4） 第四层：只有1 块肌，即旋前方肌（pronator quadratus），为扁的四方形小肌。起自尺骨下端前面，肌束横行，止于桡骨下端前面。作用是使前臂旋前。
2. 后群 共10 块肌，分浅、深两层排列（图73、图74）。
图73 前臂肌后群（浅层）
图74 前臂肌后群（深层）
（1） 浅层：有5 块肌，以一个共同的腱即伸肌总腱起自肱骨外上髁以及邻近的深筋膜，自桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌。
1） 桡侧腕长伸肌（extensor carpi radialis longus）：向下移行为长腱至手背，止于第2 掌骨底。
2） 桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis）：在桡侧腕长伸肌的后内侧，止于第3 掌骨底。
上述二肌的主要作用是伸和外展腕关节。
3） 指伸肌（extensor digitorum）：肌腹向下移行为4 条腱，经手背以指背腱膜分别止于第2～5 指中节和远节指骨底。作用是伸第2～5 指和伸腕关节。
4） 小指伸肌（extensor digiti minimi）：是一条细长的肌，附于指伸肌内侧，肌腱移行为指背腱膜，止于小指中节和远节指骨底。作用是伸小指。
5） 尺侧腕伸肌（extensor carpi ulnaris）：止于第5 掌骨底。作用是伸和内收腕关节。
（2） 深层：也有5 块肌，从上外向下内依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌。
1） 旋后肌（supinator）：位置较深，起自肱骨外上髁和尺骨近侧端，肌束斜向下外并向前包绕桡骨，止于桡骨上⅓ 的前面。作用是使前臂旋后。
以下四肌皆起自桡、尺骨和骨间膜的背面。各肌的作用与其名称一致。
2） 拇长展肌（abductor pollicis longus）：止于第1 掌骨底。
3） 拇短伸肌（extensor pollicis brevis）：止于拇指近节指骨底。
4） 拇长伸肌（extensor pollicis longus）：止于拇指远节指骨底。
5） 示指伸肌（extensor indicis）：止于示指的指背腱膜。
（四） 手肌
手肌位于手的掌侧，是一些短小的肌，其作用为运动手指。手肌分为外侧、中间和内侧三群（表10）。
表10 手肌的起止点、主要作用和神经支配
骨间关节
1. 外侧群 外侧群较为发达，在手掌拇指侧形成一隆起，称鱼际thenar，有4 块肌，分浅、深两层排列（图75）。各肌的作用与其名称一致。
图75 手肌（浅层）
（1） 拇短展肌（abductor pollicis brevis）：位于浅层外侧。
（2） 拇短屈肌（flexor pollicis brevis）：位于浅层内侧。
（3） 拇对掌肌（opponens pollicis）：位于拇短展肌的深面。
（4） 拇收肌（adductor pollicis）：位于拇对掌肌的内侧。
2. 内侧群 内侧群位于手掌小指侧，形成一隆起，称小鱼际hypothenar，有3 块肌，也分浅、深两层排列（图76）。各肌的作用与其名称一致。
图76 手肌（浅层）
（1） 小指展肌（abductor digiti minimi）：位于浅层内侧。
（2） 小指短屈肌（flexor digiti minimi brevis）：位于浅层外侧。
（3） 小指对掌肌（opponens digiti minimi）：位于上述两肌深面。
3. 中间群 中间群位于掌心，包括蚓状肌和骨间肌（图77、图78）。
（1） 蚓状肌lumbricales：为4 条细束状小肌，位于手掌中部，掌腱膜深面。第1、2 蚓状肌分别起自第2、3 指深屈肌腱外侧，第3、4 蚓状肌分别起自第3～5 指深屈肌腱相邻侧，4 条肌依次经第2～5 指掌指关节外侧，止于指背腱膜。收缩时屈第2～5 指掌指关节和伸其指骨间关节。
图77 屈肌腱和指背腱膜
图78 骨间肌
（2） 骨间掌侧肌（palmar interossei）：共3 块，位于指深屈肌腱和蚓状肌深面，第2、4、5 掌骨掌侧面。起自第2 掌骨内侧面和第4、5 掌骨外侧面，分别经第2、4、5 指近节指骨底相应侧，止于指背腱膜。收缩时内收第2、4、5 指（向中指靠拢）；屈第2、4、5 指掌指关节和伸其指骨间关节。
（3） 骨间背侧肌（dorsal interossei）：共4 块，位于4 个掌骨间隙的背侧。起自第1～5 掌骨的相邻侧，分别经第2 指近节指骨底外侧、第3 指近节指骨底两侧和第4 指近节指骨底内侧，止于第2～4 指指背腱膜。收缩时固定第3 指，外展第2、4 指（远离中指）；屈第2～4 指掌指关节和伸其指骨间关节。
手固有肌主要完成手的精细动作；来自前臂的长肌（外部肌）完成手和手指的用力运动。长肌、短肌共同作用，使手能执行一系列重要功能，如抓、捏、握持、夹、提等。
六、 下肢肌
下肢肌分为髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌。由于下肢功能主要是维持直立姿势、支持体重和行走，故下肢肌比上肢肌粗壮。
（一） 髋肌
髋肌又称盆带肌，主要起自骨盆的内面和外面，跨过髋关节，止于股骨上部，主要运动髋关节。按其所在的部位和作用，可分为前、后两群（表11）。
表11 髋肌的起止点、主要作用和神经支配
1. 前群 前群有2 块肌（图79）。
图79 髋肌、大腿肌前群及内侧群
（1） 髂腰肌（iliopsoas）：由腰大肌和髂肌组成。腰大肌（psoas major）位于脊柱腰部两侧，起自腰椎椎体侧面和横突；髂肌（iliacus）位于腰大肌外侧，呈扇形，起自髂窝。两肌向下会合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。此肌收缩时，使髋关节前屈和旋外；下肢固定时，可使躯干前屈，如仰卧起坐。
（2） 阔筋膜张肌（tensor fasciae latae）：位于大腿上部前外侧。起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁。作用是紧张阔筋膜和屈髋关节。
2. 后群 后群主要位于臀部，故又称臀肌，有7 块（图80～图83）。
图80 髋肌和大腿肌后群（浅层）
图81 髋肌和大腿肌后群（深层）
图82 臀肌深层（后面、外面及下面观）
图83 骨盆内面肌（右侧）
（1） 臀大肌（gluteus maximus）：位于臀部肌的浅层，大而肥厚。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。此肌收缩时，使髋关节伸和旋外；下肢固定时能伸直躯干，防止躯干前倾。
（2） 臀中肌（gluteus medius）：前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。
（3） 臀小肌（gluteus minimus）：位于臀中肌的深面。
臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子。二肌的作用是使髋关节外展，前部肌束可使髋关节旋内，后部肌束可使髋关节旋外。
（4） 梨状肌（piriformis）：位于臀中肌的下方。起自盆内骶骨前面、骶前孔的外侧，肌束向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子尖端。此肌收缩时，使髋关节外展和旋外。
（5） 闭孔内肌（obturator internus）：起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，穿坐骨小孔出骨盆后，呈直角转折向外侧，并与其上、下方的上孖肌和下孖肌部分融合，止于转子窝。作用是使髋关节旋外。
（6） 股方肌（quadratus femoris）：位于闭孔外肌的浅面。起自坐骨结节，向外止于转子间嵴。作用是使髋关节旋外。
（7） 闭孔外肌（obturator externus）：位于股方肌深面。起自闭孔膜外面及其周围骨面，经股骨颈的后方，止于转子窝。作用是使髋关节旋外。
上述后六肌皆经髋关节囊后面，均可使髋关节旋外，它们的主要作用类似于上肢肩关节周围的“肌腱袖”，是髋关节的固定肌。
（二） 大腿肌
大腿肌分为前群、后群和内侧群（表12）。
表12 大腿肌的起止点、主要作用和神经支配
1. 前群 前群有2 块肌（图84）。
图84 髋肌、大腿肌前群及内侧
（1） 缝匠肌（sartorius）：位于大腿前面及内侧面浅层，是全身最长的肌，呈扁带状。起自髂前上棘，经大腿前面斜向下内，止于胫骨上端的内侧面。此肌的作用是屈髋关节和膝关节，并使已屈的膝关节旋内。
（2） 股四头肌（quadriceps femoris）：位于大腿前面，是全身最大的肌，有四个头，即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇；股中间肌位于股直肌深面和股内、外侧肌之间，起自股骨体前面。四个头向下构成髌腱，包绕髌骨的前面和两侧，向下续为髌韧带，止于胫骨粗隆。此肌的作用是屈髋关节和伸膝关节。
2. 内侧群 内侧群共5 块，分层排列。均起自耻骨支、坐骨支和坐骨结节等前面，除股薄肌止于胫骨上端内侧面外，其他各肌都止于股骨粗线等，大收肌还有一个腱止于股骨内上髁上方的收肌结节（图85，图86）。
图85 髋肌、大腿肌前群及内侧
图86 大腿肌内侧群（深层）
（1） 耻骨肌（pectineus）：位于髂腰肌的内侧，为长方形的短肌。
（2） 长收肌（adductor longus）：位于耻骨肌内侧，呈三角形。
（3） 股薄肌（gracilis）：位于最内侧，为长肌。
（4） 短收肌（adductor brevis）：位于耻骨肌和长收肌的深面，为近似三角形的扁肌。
（5） 大收肌（adductor magnus）：位于上述肌的深面，大而厚，呈三角形。
大收肌止于收肌结节的腱与股骨之间形成一裂孔，称为收肌腱裂孔（adductor tendinous opening），为收肌管下口，向下通腘窝，有股血管通过。内侧群肌作用是使髋关节内收和旋外。
3. 后群 后群共3 块。均起自坐骨结节，向下跨过髋关节和膝关节的后面（图87）。
图87 髋肌和大腿肌后群（浅层）
（1） 股二头肌（biceps femoris）：位于股后部外侧。有长、短两个头，长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线，两头会合后，以长腱止于腓骨头。
（2） 半腱肌（semitendinosus）：位于股后部的内侧。肌腱细长，约占肌的下半，止于胫骨上端内侧。半腱肌是一块适合作转移肌瓣或肌皮瓣的良好供肌，临床常用来覆盖修补坐骨部褥疮或外伤缺损。
（3） 半膜肌（semimembranosus）：位于半腱肌深面。上部是扁薄的腱膜，几乎占肌的一半，肌的下端以腱止于胫骨内侧髁的后面。
后群肌作用是屈膝关节和伸髋关节；屈膝时股二头肌还可使膝关节旋外，半腱肌和半膜肌可使膝关节旋内。
（三） 小腿肌
小腿肌分为前群、外侧群和后群（表13）。
表13 小腿肌的起止点、主要作用和神经支配
1. 前群 前群有3 块肌（图88）。
图88 小腿肌
（1） 胫骨前肌（tibialis anterior）：起自胫骨上端外侧面，肌腱向下经伸肌上、下支持带深面，止于内侧楔骨内侧面和第1 跖骨底。作用是伸踝关节（背屈）和使足内翻。
（2） 趾长伸肌（extensor digitorum longus）：起自腓骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜，向下经伸肌上、下支持带深面至足背，分为4 条腱到第2～5 趾背，形成趾背腱膜止于中节、远节趾骨底。作用是伸踝关节和伸第2～5 趾。
（3） 长伸肌（extensor hallucis longus）：位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。起自胫、腓骨上端和骨间膜前面，肌束行向远端移行为肌腱，止于趾远节趾骨底的背面。作用是伸踝关节和伸趾。
2. 外侧群 外侧群有2 块肌，即腓骨长肌（peroneus longus）和腓骨短肌（peroneus brevis）。皆起自腓骨外侧面，长肌起点较高，并掩盖短肌，两肌的腱经外踝后方转向前，在跟骨外侧面分开。其中，腓骨短肌腱向前止于第5 跖骨粗隆；腓骨长肌腱绕至足底，斜行向足内侧，止于内侧楔骨和第1 跖骨底（图89）。
图89 小腿肌
图90 小腿肌
3. 后群 后群分浅、深两层（图91）。
图91 小腿肌后群
（1） 浅层：有1 块强大的小腿三头肌（triceps surae），由浅层的腓肠肌（gastrocnemius ）和深层的比目鱼肌（soleus）组成。腓肠肌有内、外侧两个头，分别起自股骨内、外上髁后面，两头会合，约在小腿中点移行为腱性结构；比目鱼肌位置较深，起自腓骨后面的上部和胫骨比目鱼肌线，肌束向下移行为肌腱。
两肌腱合成粗大的跟腱（tendo calcaneus）止于跟骨。小腿三头肌收缩时，屈踝关节和膝关节；站立时可固定上述两个关节，防止身体前倾。
（2） 深层：有4 块肌，腘肌在上方，另3 块肌在下方。
1） 腘肌（popliteus）：斜位于腘窝底。起自股骨外侧髁的外侧面上缘，止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。作用是屈膝关节并使小腿旋内。
2） 趾长屈肌（flexor digitorum longus）：位于胫侧。起自胫骨后面中⅓，肌束向下移行为长腱，经内踝后方、屈肌支持带深面至足底，然后分为4 条肌腱，止于第2～5 趾的远节趾骨底。作用是屈踝关节和屈第2～5 趾。
3） 长屈肌（flexor hallucis longus）：起自腓骨后面下⅔，肌腱经内踝后方至足底，止于趾远节趾骨底。作用是屈踝关节和屈趾。
4） 胫骨后肌tibialis posterior：位于趾长屈肌和长屈肌之间。起自小腿骨间膜后面上⅔ 及邻近的胫、腓骨，肌腱经内踝后方至足底内侧，止于足舟骨粗隆及楔骨。作用是屈踝关节和使足内翻。
表14 足肌的起止点、主要作用和神经支配
（四） 足肌
足肌可分为足背肌和足底肌（表14）。
表14 足肌的起止点、主要作用和神经支配
足背肌较弱小，为伸趾的短伸肌和伸第2～4 趾的趾短伸肌。足底肌的配布情况和作用与手掌肌相似，也分为内侧群、外侧群和中间群，但无与拇指和小指相当的对掌肌。
内侧群有展肌、短屈肌和收肌；外侧群有小趾展肌和小趾短屈肌；中间群由浅入深排列有趾短屈肌、足底方肌、4 条蚓状肌、3 块骨间足底肌和4 块骨间背侧肌。各肌的作用同其名，主要作用为维持足弓（图92）。
图92 足底肌
七、会阴肌肉
（一） 肛门三角的肌
1. 肛提肌（levator ani muscle ）为成对存在的扁阔肌，起自耻骨后面和坐骨棘及张于两者之间的肛提肌腱弓，向下内，止于会阴中心腱和尾骨等，两侧肛提肌前份留有三角形的裂隙，称为盆膈裂孔（图93 会阴图 -1）。
图93 会阴图 -1 肛提肌和尾骨肌（上面观）
2. 尾骨肌coccygeus 位于肛提肌后方，起于坐骨棘，止于骶、尾骨的两侧缘（图94 会阴图 -1）。
图94 会阴图 -1 肛提肌和尾骨肌（上面观）
肛提肌和尾骨肌封闭骨盆下口的大部分，有承托盆腔脏器及固定骶、尾骨的作用。
3. 肛门外括约肌 围绕在肛管的最下部，与皮肤紧密结合，可分为皮下部、浅部和深部。
（二） 尿生殖三角的肌
位于肛提肌前份的下方，参与排尿、性交及承托盆腔内容物，可分为浅、深两层（图95 会阴图 -2、图96 会阴图 -3）。
图95 会阴图 -2 男会阴肌（浅层上面观）
图96 会阴图 -3 女会阴肌（浅层）
1. 浅层肌
（1） 会阴浅横肌（transversus perinei superficialis）：一对狭窄的小肌，起自坐骨结节，止于会阴中心腱。
（2） 坐骨海绵体肌（ischiocavernosus）：在男性，起自坐骨结节，止于并覆盖阴茎脚表面，收缩时压迫阴茎海绵体根部，使阴茎勃起；在女性，此肌覆盖于阴蒂脚表面，收缩使阴蒂勃起。
（3） 球海绵体肌（bulbocavernosus）：在男性，起自会阴中心腱和正中缝，围绕尿道球和尿道海绵体后部，止于阴茎背面的筋膜，收缩时使尿道缩短变细，协助排尿和射精，参与阴茎勃起；在女性，覆盖于前庭球表面，称阴道括约肌，可缩小阴道口。
会阴中心腱（perineal central tendon） 位于外生殖器与肛门之间，即狭义会阴深面的腱性结构，呈楔形，尖朝上，底向下，深30～40mm，会阴部的许多肌附着于此，有加强盆底的作用。在女性，会阴中心腱较大，有韧性和弹性，对阴道后壁有支持作用，分娩时要加以保护。
2. 深层肌（图97）
图97 阴蒂、前庭球和前庭大腺
（1） 会阴深横肌（transversus perinei profundus）：在会阴浅横肌的深部，肌束张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线上互相交织，部分纤维止于会阴中心腱，收缩稳定会阴中心腱。
（2） 尿道括约肌（sphincter urethrae）：位于会阴深横肌前方，环形围绕尿道膜部，是尿道的括约肌。在女性，此肌围绕尿道和阴道，称尿道阴道括约肌，可缩紧尿道和阴道。
八、 体表的肌性标志
（一） 头颈部
1. 咬肌 当牙咬紧时，在下颌角的前上方、颧弓下方可摸到坚硬的条状隆起。
2. 颞肌 当牙咬紧时，在颞窝，于颧弓上方可摸到坚硬的隆起。
3. 胸锁乳突肌 当头向一侧转动时，在对侧可明显看到从前下方斜向后上方呈长条状的隆起。
（二） 躯干部
1. 斜方肌 在项部和背上部，可见斜方肌的外上缘的轮廓。
2. 背阔肌 在背下部可见此肌的轮廓，它的外下缘参与形成腋后壁。
3. 竖脊肌 脊柱两旁的纵行肌性隆起。
4. 胸大肌 胸前壁较膨隆的肌性隆起，其下缘构成腋前壁。
5. 前锯肌 在胸部外侧壁，发达者可见其肌齿。
6. 腹直肌 腹前正中线两侧的纵行隆起，肌肉发达者可见脐以上有3 条横沟，即为腹直肌的腱划。
（三） 上肢
1. 三角肌 在肩部形成圆隆的外形，其止点在臂外侧中部呈现一小凹。
2. 肱二头肌 当屈肘握拳旋后时，可明显在臂前面见到膨隆的肌腹。在肘窝中央，亦可摸到此肌的肌腱。
3. 肱三头肌 在臂的后面，三角肌后缘的下方可见到肱三头肌长头。
4. 肱桡肌 当握拳用力屈肘时，在肘部可见到肱桡肌的膨隆肌腹。
5. 鼻烟窝 在腕背侧面，当拇指伸直外展时，自桡侧向尺侧可见拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌腱。在后二肌腱之间有深的凹陷，称鼻烟窝。
（四） 下肢
1. 股四头肌 在大腿屈和内收时，可见股直肌在缝匠肌和阔筋膜张肌所组成的夹角内。股内侧肌和股外侧肌在大腿前面的下部，分别位于股直肌的内、外侧。
2. 臀大肌 在臀部形成圆隆外形。
3. 股二头肌 在腘窝的外上界，可摸到它的肌腱止于腓骨头。
4. 半腱肌、半膜肌 在腘窝的内上界，可摸到它们的肌腱止于胫骨，其中半腱肌腱较窄，位置浅表且略靠外，而半膜肌腱粗而圆钝，位于半腱肌腱的深面内侧。
5. 小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌） 在小腿后面，可明显见到该肌膨隆的肌腹及跟腱。
第二部分 组织学
骨骼肌（Skeletal muscle)
大多数骨骼肌借肌腱附着在骨骼上
分布在躯干和四肢的肌肉由许多平行排列的骨骼肌纤维组成，周围包绕结缔组织：
包在整块肌外面的结缔组织为肌外膜（Epimysium)，一层致密结缔组织膜，含血管和神经
肌外膜的结缔组织和血管、神经分支伸入肌内，分隔和包围大小不等的肌束，形成肌束膜（Perimysium)
分布在每条肌纤维周围的少量结缔组织为肌内膜（Endomysium),富含毛细血管
结缔组织：支持、连接、营养和保护肌组织；高速单条肌纤维的活动乃至肌束和整块肌肉的肌纤维群体活动
（一）骨骼肌纤维光镜结构
长柱形多核细胞：长1~40纳米，直径10~100微米；肌膜外有基膜紧贴；核几十上百个，位于肌浆周边（肌膜下方），扁椭圆形，异染色质较少，色浅；肌浆内有许多与细胞长轴平行排列的肌原纤维
横切面：肌原纤维呈点状，聚集为许多小区称孔海姆区（Cohnheim field)，肌原纤维间有大量线粒体、糖原和少量脂滴；肌浆内有肌红蛋白
骨骼肌纤维与基膜之间有一种扁平有突起的细胞称肌卫星细胞（Muscle satellite cell)排列在肌纤维表面，可分化为肌纤维
肌原纤维（Myofibril)呈细丝状，直径1~2微米，沿肌纤维长轴平行排列
肌原纤维上有明暗相间、重复排列的周期性横纹（Cross striation）；肌纤维呈规则的明暗相间的横纹
横纹由明带和暗带组成
偏振光显微镜：明带（Light band)呈单折光，各向同性（Isotropic)，又称I带；暗带（Dark band)各向异性(Anisotropic)又称A带
电镜下：明带中央有一条深的细线称Z线
两条相邻Z线之间一段肌原纤维称肌节（Sarcomere)
每个肌节由1/2I带+A带+1/2I带组成，长2~ 2.5微米
肌节是骨骼肌收缩的基本结构单位
肌原纤维由许多肌节连续排列而成
（二）骨骼肌纤维起微结构
1 肌原纤维
上千条粗肌丝、细肌丝有规律平行排列
粗肌丝（Thick filament）位于肌节的A带，中央借M线固定，两端游离
细肌丝（T hin filament):
一端固定在Z线上，另一端插入粗肌组织之间，止于H带外侧
I带：只有细肌丝
A带：H带只有粗肌丝；
H带两侧的A带有粗、细肌丝
横断面上可见一条粗肌丝周围有6条细肌丝；一条细肌丝周围有3条粗肌丝
粗肌丝由许多肌球蛋白分子有序排列而成
肌球蛋白形如豆芽，分两部分：头部如同两个豆瓣；杆部职同豆茎。头、杆连接占和杆上有两处类似关节，可屈动M线两侧的肌球蛋白对称排列，杆部朝向粗肌丝中段，头部朝向粗肌丝两端并露出表面称横桥（Cross bridge)
M线两侧只有肌球蛋白杆部，表面光滑
头部是一种ATP酶，能与ATP结合
细肌丝由肌动蛋白、原肌球蛋白和肌原蛋白分子组成
肌动蛋白(Actin)分子单体球形，许多单体相连成串珠状的纤维形
肌球蛋白由两条纤维形肌动蛋白缠绕形成的双股螺旋链
每个球形肌动蛋白单体中有一个与肌球蛋白头部结合的位点
原肌球蛋白和肌原蛋白属调节蛋白，调节作用
原肌球蛋白（Tropomyosin)由较短一的以股螺旋多肽甸组成，首尾相连，嵌于肌动蛋白双股螺旋链的浅沟内
肌原蛋白（Troponin)由3个球形亚单位组成，称TnT、TnI和TnC
2 横小管（T小管，Transverse tubule)
肌膜向肌浆内凹陷形成的小管网，其走向方向与肌纤维长轴垂直
人与哺乳动物的横小管位于A带与I带交界处，同一水平的横小管在细胞内分支吻合环绕在每个肌原纤维周围
功能：将肌膜的兴奋传向肌节
3 肌浆网（Sarcoplasmic reticulum)
肌纤维特化的滑面内质网，位于横小管之间纵行环绕在每条肌原纤维周围，又称纵小管（longitudinal tubule）。
位于横小管两侧的肌浆网呈环行扁囊称终池（Terinal cisternae)。
终池之间是相互吻合成网的纵行小管网。
每条横小管和两侧的终池共同三联体
横小管肌膜和终池的肌浆网之间形成三联体连接，将兴奋从肌膜传到肌浆网膜
肌浆网膜上有丰富的钙泵，调节肌浆中的钙离子浓度。
第三部分 病理学
糖尿病、结核病及肿瘤等慢性消耗性疾病，肌肉因全身营养不良而致全身肌肉萎缩称恶病质
四肢骨折后久卧不动；引起患肢肌肉萎缩和骨质疏松。随着肢体重新正常活动，相应的骨骼肌细胞恢复正常大小和功能。属失用性萎缩
脑或脊髓神经损伤，致肌肉萎缩
特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIMs）
特发性炎性肌病是一组以累及皮肤和四肢骨骼肌为主要特征的自身免疫病。特发性炎性肌病的临床表现多样，异质性大，可将其分为皮肌炎、抗合成酶综合征、免疫介导坏死性肌病、多发性肌炎、散发性包涵体肌炎等不同的亚型。临床上以前三种亚型最为常见。
皮肌炎
病变累及皮肤及肌肉，皮肤出现典型红疹及对称性四肢近端肌无力。⅓患者由于口咽及食管肌肉受累表现为吞咽困难。部分患者可出现肌肉以外的表现，包括间质性肺病、血管炎和心肌炎。皮肌炎患者内脏恶性肿瘤的发病率较高。
肌肉病理特点是炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围。浸润的炎症细胞以B 细胞和CD4+T 细胞为主。肌纤维MHCⅠ分子表达明显升高。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周萎缩。束周萎缩是皮肌炎的特征性表现。
抗合成酶综合征
病变主要累及下肢近端肌肉，患者出现肌无力和肌痛，⅓患者有颈部肌无力，⅓ 患者出现食管肌肉受累并伴有吞咽困难。本病累及皮肤时“技工手”是其特征性的皮肤病变，表现为双手手指外侧和掌面皮肤表皮增厚，粗糙，就像长期手工劳动者结茧的双手。
表现为：
①束周坏死和巨噬细胞增多是肌肉活检最具特征性的表现；
②巨噬细胞和CD8+T 淋巴细胞浸润主要分布在血管周围的肌束膜，碱性磷酸酶在肌束膜组织中高表达。与多发性肌炎和包涵体肌炎相反，肌内膜未见炎症细胞浸润；
③MHCⅠ和MHCⅡ在肌纤维的细胞质和肌膜上的表达增加，主要分布在肌束周围。在肌内膜或肌质内有C5b-C9 复合物沉积；
④少部分患者肌肉可见弥漫性坏死和再生的肌纤维。
免疫介导坏死性肌病
一组以肌细胞坏死为主要特征，而无或少炎症细胞浸润的亚型，以下肢肌无力为主，约⅓或更多的患者伴有吞咽困难，少数患者可出现皮疹。
病理变化表现：
①肌束内散在分布坏死肌细胞；
②可见坏死、吞噬、再生等各阶段的肌细胞；
③吞噬细胞为主的炎症或者少炎症；
④未坏死或未变形的肌细胞膜上MHCⅠ类分子表达升高；
⑤肌细胞膜上膜攻击复合物沉积；
⑥可伴有肌内膜的纤维化和毛细血管扩张。
其中第1～3 条是主要特征，其他是次要特征。
多发性肌炎
是以肌肉损伤和炎症反应为特征的自身免疫病。病变与皮肌炎相似但缺乏皮肤损害。主要表现为肌无力，常为双侧对称性，起始于躯干、颈部和四肢的肌肉。主要组织学表现为淋巴细胞浸润及肌纤维的变性和再生。
散发性包涵体肌炎
发病隐匿，患者多在50 岁以上。开始时累及远端肌肉，特别是膝部伸肌及腕和手指的屈肌。肌无力可以是不对称的，肌肉疼痛不明显。病理特点为血管周围炎症细胞浸润，肌细胞内有空泡，周围有嗜碱性颗粒。另外，空泡状的肌纤维含有淀粉样沉积物，刚果红染色阳性。电镜下，胞质及核内见丝管状包涵体。
系统性硬化（systemic sclerosis）
系统性硬化以全身多个器官间质纤维化和炎症性改变为特征，主要累及皮肤，胃肠道、肾脏、心脏、肌肉及肺也可受累。本病可发生于任何年龄，但以45～65 岁多见，男女之比为1∶（4～6）。根据皮肤受累范围及临床特点可将本病分为四型：局限皮肤型、弥漫皮肤型、重叠综合征以及无皮肤硬化型。
血管损伤是其早期发病因素。纤维化是本病的主要病理特征，可能是炎症、自身免疫和微血管损伤的结果。识别某一与本病相关的CD4+T 细胞，该细胞在皮肤内积聚并释放细胞因子，激活肥大细胞和巨噬细胞，使其释放能激活成纤维细胞的细胞因子，如IL-1、PDGF 和FGF 等，最终导致纤维化。
三种自身抗体对本病具有相对特异性：
①抗DNA 拓扑异构酶Ⅰ抗体（抗Scl-70 抗体）：70～75% 弥漫性系统性硬化患者此抗体呈阳性；
②抗着丝点抗体：60～80% 局限性系统性硬化患者此抗体阳性；
③抗RNA 聚合酶Ⅲ抗体：阳性率约为20%，对系统性硬化高度特异。
病理变化 皮肤病变由指端开始，呈向心性发展，累及前臂、肩、颈及面部皮肤。
镜下，早期仅表现为真皮水肿，血管周围CD4+T 细胞浸润。随着病变进展，真皮胶原纤维明显增加，表皮萎缩变平，皮肤附属器萎缩消失，真皮内小血管壁增厚、玻璃样变（图98）。
图98 系统性硬化的皮肤（HE 染色）
真皮内广泛地胶原化，皮肤附件明显减少，表皮萎缩变薄
其他器官均可出现间质及小动脉纤维化、硬化改变。
间叶组织肿瘤包括脂肪组织、血管和淋巴管、平滑肌、横纹肌、纤维组织、骨组织等的肿瘤。骨和软骨肿瘤以外的间叶组织肿瘤又常称为软组织肿瘤（soft tissue tumor）。
平滑肌瘤（leiomyoma） 多见于子宫等部位。瘤组织由梭形细胞构成，形态比较一致，核呈长杆状，两端钝圆，形态类似平滑肌细胞，排列成束状、编织状。核分裂象罕见。
胚胎性横纹肌肉瘤多见于儿童，约60% 的骨肉瘤发生在25 岁以下；有些肉瘤则主要发生于中老年人，如脂肪肉瘤。肉瘤体积常较大，切面多呈鱼肉状；易发生出血、坏死、囊性变等继发改变。镜下，肉瘤细胞大多不成巢，弥漫生长，与间质分界不清。间质的结缔组织一般较少，但血管常较丰富，故肉瘤多先发生血行转移。
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 主要发生于10 岁以下儿童和婴幼儿，少见于成人。好发于头颈部、泌尿生殖道等。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成（图6-20），分化较好的横纹肌母细胞，胞质红染，有时可见横纹。横纹肌肉瘤有胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma）、腺泡状横纹肌肉瘤（alveolar rhabdomyosarcoma）、多形性横纹肌肉瘤（pleomorphic rhabdomyosarcoma）等组织学类型。
平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 见于子宫、软组织、腹膜后及皮肤等处。软组织平滑肌肉瘤患者多为中老年人。肿瘤凝固性坏死和核分裂象的多少对平滑肌肉瘤的诊断及其恶性程度的判断很重要。
酒精中毒引起叶酸和维生素B12 吸收不良而导致巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia）。急性酒精中毒还可引起暂时性的血小板减少症，造成出血。酗酒可造成肌肉萎缩，发生急性或慢性酒精中毒性肌病（alcoholic myopathy），病理检查可见肌肉坏死、肌纤维萎缩，临床表现有肌无力和肌萎缩；男性慢性酒精中毒者常发生不育、性欲下降，男性乳腺发育（gynecomastia）的机制与酒精性肝病导致雌激素灭活减少有关；慢性酒精中毒的妇女常出现骨质疏松症，可能与乙醇可抑制成骨细胞的功能有关。酗酒者中，口腔癌、喉癌和食管癌的发病率增高。饮酒还可加重慢性肝炎患者肝细胞的损害，促进肝癌的发生。
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）亦称充血性心肌病（congestive cardiomyopathy，CCM）
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）亦称充血性心肌病（congestive cardiomyopathy，CCM），是一类由遗传因素和非遗传因素导致的复合性心肌病，以左心室、右心室或双心室腔扩大，收缩功能障碍等为特征。我国DCM 发病率约19/10 万，近年呈上升趋势，男性多于女性，以20～50 岁多见。
按病因可分为特发性、家族遗传性、获得性和继发性DCM 等。免疫介导的心肌损害可能是重要的病因和发病机制。抗心肌抗体，如抗腺嘌呤核苷易位酶（ANT）抗体、抗β1 受体抗体、抗肌球蛋白重链（MHC）抗体和抗M2 胆碱受体抗体等被公认是DCM 的免疫标志物。
DCM 主要表现为心脏增大、心室扩张。肉眼观，心脏重量增加，可达500～800g 或更重（男性＞350g，女性＞300g）。两侧心腔明显扩张，心室壁厚度可能变薄、略厚或正常，心尖部室壁常呈钝圆形（图99）。二尖瓣和三尖瓣因心室扩张出现关闭不全。心内膜增厚，常见附壁血栓。
图99 扩张型心肌病
左心室明显扩张，肉柱和乳头肌变扁平
光镜下，心肌细胞不均匀性肥大、伸长，细胞核大，浓染，核型不整。肥大和萎缩心肌细胞交错排列。
心肌细胞常发生空泡变、小灶性肌溶解，心肌间质纤维化并出现微小坏死灶或瘢痕灶。
临床上，主要表现为心力衰竭的症状和体征。ECG 显示心肌劳损和心律失常，部分患者可发生猝死。
心肌炎（myocarditis）
心肌炎是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变。常规尸检中可发现有1～2% 的病例在心肌细胞内可见局限性的炎症细胞浸润，但一般临床无症状。部分心肌炎病例（心肌活检）的病理变化与DCM 很难鉴别。
心肌炎根据病因可分感染性和非感染性。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌及寄生虫等引起，后者由超敏反应、理化因素或药物引起。心肌炎大多数由病毒感染引起。
病毒性心肌炎（viral myocarditis）
病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特异性间质性炎症病变。可为流行发病，在病毒流行感染期，约有5% 患者发生心肌炎。常见病毒是柯萨奇病毒B 组，其次是柯萨奇病毒A 组、埃可病毒和腺病毒，还有流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及肝炎病毒等。目前发现30 余种病毒可致病。
致病机制包括：①急性或持续性病毒感染导致心肌直接损害；②病毒介导免疫损伤，以T 细胞免疫为主；③多种致炎因子和NO 等介导心肌损害和微血管损伤。
病毒直接导致心肌细胞损伤，也可以通过T细胞介导的免疫反应间接地引起心肌细胞的损伤。肉眼观，心脏略增大或无明显变化。光镜下，心肌细胞间质水肿，其间可见淋巴细胞和单核细胞浸润（图100），将心肌分割成条索状，有的心肌断裂，伴有心肌间质纤维化等。临床表现轻重不一，如炎症累及传导系统，可出现不同程度的心律失常。
图100 心肌炎
心肌细胞间和间质可见大量的淋巴细胞、单核细胞浸润，多数心肌细胞变细，可见散在的肥大的心肌细胞
细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）
细菌性心肌炎是由细菌引起的心肌炎症。常见的细菌有白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核分枝杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌等。
病理变化：可见心肌及间质有多发性小脓肿灶，其周围有不同程度的心肌细胞变性坏死，间质以中性粒细胞浸润为主。
孤立性心肌炎（isolated myocarditis）
孤立性心肌炎又称特发性心肌炎（idiopathic myocarditis）。1899 年由Fiedler首先描述，也称为Fiedler 心肌炎。多发生于20～50 岁青中年人。
弥漫性间质性心肌炎（diffuse interstitial myocarditis） 主要表现为心肌间质或小血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。早期心肌细胞较少发生变性、坏死。病程较长者，心肌间质纤维化，心肌细胞肥大。
特发性巨细胞性心肌炎（idiopathic giant cell myocarditis） 病灶处可见心肌灶状坏死和肉芽肿形成，中心有红染、无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润，并混有多量的多核巨细胞。
免疫反应性心肌炎（myocarditis due to immune-mediated reaction）主要见于一些超敏反应性疾病，如风湿性心肌炎、类风湿性心肌炎、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎所引起的心肌炎。其次是某些药物引起的过敏性心肌炎（hypersensitivity myocarditis），如磺胺类、抗生素（青霉素、四环素、链霉素、金霉素等）以及抗癫痫药等。
病理变化：主要表现为心肌间质性炎。在心肌间质及小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，偶见肉芽肿形成。心肌细胞有不同程度的变性、坏死。
风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis） 病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见风湿小体（图101）和少量的淋巴细胞浸润。病变反复发作，风湿小体机化形成小瘢痕。病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。
图101 风湿性心肌炎 A 低倍；B 高倍
风湿性心肌炎儿童可发生急性充血性心力衰竭。累及传导系统时，可出现传导阻滞。