1、通过分析骨折部位的 CT 水平面影像来判断骨折端后内侧肌腱的位置 (胫后肌 / 趾长屈肌)。
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如采用前侧入路复位后内侧骨折，此肌腱会严重妨碍骨折的间接复位 (图1)。
2、如果 Chaput 骨折块和 Volkmann 骨折块很小，无法用内植物固定，下胫腓联合很可能存在不稳定，此时应考虑使用经下胫腓联合的 “位置” 螺钉固定 (图2)。
3、如果软组织条件及骨折类型允许，通过临时固定，可先将 Pilon 骨折 C 型转变为 B 型骨折。
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最好从后内侧入路 (有时后外侧入路) 用 1 块小型钢板和螺钉固定。
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胫骨远端干骺端骨折最好选用更易塑形的钢板，对于累及胫骨干的骨折可考虑用 3.5mm LC – DCP。
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这一步可以通过一个干净的开放伤口首先进行，也可以作为等待前侧软组织水肿消退的中间治疗步骤。
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当建立一个稳定的柱后，剩余的骨折就可以此为基础进行复位，这使关节骨折的准确复位变得更加容易 (图3)。
4、要想从前方入路对后方骨折块进行复位，可从多个方向，以不同顺序应用拉力螺钉 (图4)。
5、如果骨折模式主要在后方，可经后内侧或后外侧入路用后侧钢板进行固定。
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可用专门设计的关节周围解剖型钢板，或经适当塑形的对侧胫骨近端板 (图5)。后侧入路的局限是很难观察关节面。
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前方入路能在直视下复位内侧及关节面的骨折，并可通过前后向拉力螺钉固定后方骨折块 (图6)。
6、根据骨折类型，另一个很有用的复位策略是，首先通过对合皮质骨折线来对内踝骨折进行复位。这样内踝骨折稳定后，其余骨折就可以此为基础进行复位。
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开始时，放置内侧钢板临时固定时应使用单皮质螺钉。
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当全部骨折复位后，将单皮质螺钉换为双皮质固定。
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钢板可以经皮下插入，所以传统的延长内侧入路对复位及钢板置入并不常规使用。
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这样就避免了在已经损伤的内侧软组织上做切口，而此类骨折通常都存在内侧软组织的损伤 (图7)。
7、如果腓骨骨折呈横行、未粉碎且仅有轻度移位，可选用髓内钉或髓内针固定。
皮质骨折线的对合能提供旋转稳定性。
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如果旋转不稳，应再用一枚螺钉来控制旋转。要知道开放复位是腓骨获得解剖复位的最确切方法。
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先用 2.5mm 钻头，然后在远端用 3.5mm 钻头以便加压。
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与两槽钻头相比，用三槽 2.5mm 钻头较好，其更加容易控制，不易在开口处 “游走”(指钻头滑动)。
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当钻头斜向接触骨内膜表面时，钻头应尽量缓慢操作，避免穿透对侧骨皮质。
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侧位 X 线片进钉点的位置与所有髓内钉相似，因为其位置会影响骨折复位，因此很重要。
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通过调整进钉点位置可在矢状面上的不同方向获得所需的张力或压力 (图8)。
8、用 4.5mm、5.5mm 或 6.5mm 钻头导向器钻取圆柱状骨松质栓，填入干骺端骨缺损处。
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胫骨近端干骺端是很好的供骨区。另外，自体骨也可通过在跟骨外侧穿刺获得。可以从几个不同的方向取得多个圆柱状骨移植物 (图9)。
图1 在水平面 CT 影像上，在骨折部位可以看到胫后肌腱的影像。在骨折复位前应特别注意。通过股骨撑开器撑开通常有利于关节骨折的复位，但是如果骨折端有肌腱嵌入则会严重影响骨折复位。因为骨折被撑开后，嵌入的肌腱被拉紧，活动度受限，就更不利于骨折复位。此时松开撑开器才有利于将肌腱从骨折端移出。
图2 当 Chaput 骨折块和 Volkmann 骨折块很小时 (箭头)，应考虑使用下胫腓螺钉固定 (圆圈)。
图3 在此病例中，用一块小型钢板和独立的拉力螺钉将一大块后内侧关节骨折块固定于胫骨干上。
图4 先用拉力螺钉从前向后置入对后方骨折块复位 (左图，圆圈)。为了纠正冠状面的移位，可松开第 1 枚螺钉，然后由内向外置入第 2 枚螺钉 (中间图，圆圈)。
图5 当骨折块主要在后方时，可从后侧入路置入关节周围支撑钢板。
图6 经前侧入路处理后方 B 型 Pilon 骨折，内侧剥离可直视下观察皮质骨折线并取出或复位关节内碎骨块。开关节可直接观察关节内骨折复位情况，然后用由前向后或由后向前的拉力螺钉对骨块进行固定。
图7 在处理 Pilon 骨折时内踝骨折的复位可能是第一步，特别是当内踝是受牵拉而骨折时。先通过对合皮质骨折线对内踝骨折进行解剖复位，然后进行临时固定，这就形成了局部稳定基础，其余关节骨折块可以其为基础进行复位。图中内侧小切口用克氏针标记。内踝骨折复位后，在骨膜外放置小型钢板，用单皮质螺钉固定。然后其余骨折块就可向该稳定骨块进行复位。
图8 应用腓骨髓内钉，在侧位片上进钉点轻度向前以纠正骨折向后的成角畸形。
图9 为了取得更加致密且结构完整的骨松质移植物，可用 4.5mm、5.5mm 或 6.5mm 钻头导向器在跟骨上通过穿刺切口钻取获得 (箭头所指)。
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