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血脑屏障与增强的关系

血脑屏障的结构和功能：大脑有一个独特的三层血脑屏障（BBB），其内皮细胞之间有紧密的连接，目的是为了维持大脑内部环境的稳定。这种屏障通常会阻止对比剂渗入大脑组织。

肿瘤导致的增强：当中枢神经系统（CNS）肿瘤破坏了血脑屏障时，就会出现增强现象。例如，一些起源于脑外的肿瘤，如脑膜瘤和神经鞘瘤，并非源自脑细胞，它们本身没有血脑屏障，因此在MRI上会表现出增强。此外，像垂体、松果体和脉络丛这些区域也没有血脑屏障，所以这些部位的病变也可能会出现增强。

非肿瘤性病变的增强：某些非肿瘤性病变也会因为破坏了血脑屏障而出现增强，从而可能模拟脑肿瘤的表现。这些病变包括感染、脱髓鞘疾病（如多发性硬化症）和脑梗死等。

浸润性肿瘤的增强特点

浸润性肿瘤的增强局限性：对于胶质瘤这类浸润性肿瘤，对比增强并不能完全显示肿瘤的实际范围。原因是肿瘤细胞会与血脑屏障仍然完整的正常脑组织混合在一起。肿瘤细胞可能会超出肿瘤增强边缘、超出任何MRI信号改变的区域，甚至超出水肿区域。

低级别胶质瘤的增强表现：低级别胶质瘤通常不会出现增强。

一位42岁男性头部轻伤的图像。在T2上，左侧颞叶有一个偶然发现的病变。没有增强，DWI正常。在随访过程中，病变有轻微增大。被诊断为低级别星形细胞瘤。由于浸润性肿瘤细胞可位于正常表现脑组织内，因此无法完全切除此类病灶。

不同级别肿瘤的增强表现

高级别肿瘤的增强：在胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质瘤和多形性胶质母细胞瘤）中，增强通常表明恶性程度更高。因此，当在低级别胶质瘤的随访过程中肿瘤开始增强时，这是恶性转化的征象。不过，节细胞胶质瘤和毛细胞型星形细胞瘤是例外，它们是低级别肿瘤，但增强表现却很明显。

低级别肿瘤有增强：节细胞胶质瘤（左侧）和毛细胞型星形细胞瘤（右侧）。

肿瘤血管生成与增强的关系：MRI灌注显示的肿瘤血管生成与肿瘤等级的相关性优于增强后肿瘤强化程度与肿瘤级别相关性。

增强的程度取决于对比剂输送到间质的量，一般来说，等待时间越长，间质增强效果越好，最佳时间大约是30分钟，建议在检查开始时使用对比剂，然后在检查结束时进行增强T1成像。

不同类型增强的表现及意义

无增强的低级别胶质瘤：低级别星形细胞瘤通常没有增强。

成人脑内肿瘤病例，肿瘤位于颞叶并累及皮层，尽管有大量浸润性生长，累及右大脑半球的大部分，但只有轻微占位效应，没有增强，这些特征符合低级别星形细胞瘤。

囊性非肿瘤性病变的无增强表现：一些囊性非肿瘤性病变如皮样囊肿、表皮样囊肿和蛛网膜囊肿也不会出现增强。

均匀增强：转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤和其他松果体区肿瘤、垂体大腺瘤、毛细胞型星形细胞瘤和海绵状血管瘤（仅实性成分）、节细胞胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤等病变可能出现均匀增强。

左：神经鞘瘤延伸至中颅窝，均质增强 右：原发性淋巴瘤，表现明显均匀强化

斑片状增强：转移瘤、少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤和放射性坏死等病变可能出现斑片状增强。胶质母细胞瘤（GBM）病例，强化表明这是高级别肿瘤，但只有部分肿瘤出现增强，同时还有囊性成分呈环形强化。如FLAIR所示，肿瘤细胞可能延伸到水肿区以外。这是因为胶质瘤浸润到正常的大脑中，最初没有任何MR改变。

右侧大脑半球的肿瘤。虽然肿瘤较大，但占位效应有限。存在明显的浸润性生长，这是胶质瘤的典型特征。T2和FLAIR的异质性。可见斑片状增强。所有这些表现都是GBM的典型特征。几乎没有其他肿瘤会有这种表现。

环形增强：环形增强可见于转移瘤和高级别胶质瘤，也可见于非肿瘤性病变，如脓肿、某些多发性硬化症（MS）斑块以及陈旧性血肿。

GBM呈斑片状强化，囊性成分呈环形强化

三个不同的环形强化病灶。

对比剂增强在肿瘤显示中的价值

对比剂增强的重要性：一个神经纤维瘤病II型患者显示钆对比剂在肿瘤显示中的价值。增强后很容易看到两个脑膜瘤和神经鞘瘤。

在没有静脉造影剂时，通常发现不了软脑膜转移。增强病例显示了脑膜转移患者沿脑干，沿小脑叶 (黄色箭头) 和沿第五颅神经 (蓝色箭头) 的异常强化。

特定解剖区域的鉴别诊断

Skull base（颅底）

常见颅底肿瘤：常见颅底肿瘤包括起源于颅外结构如鼻窦的肿瘤（鼻窦癌），以及起源于颅底本身的肿瘤（脊索瘤、软骨肉瘤、纤维异常增殖症）。脊索瘤通常位于中线位置，而软骨肉瘤通常起源于中线以外的位置。

中线肿瘤：起源于斜坡的中线肿瘤，这是脊索瘤的典型表现。其鉴别诊断还包括转移瘤和软骨肉瘤。

中线外肿瘤：位于中线外的颅底肿瘤，这是软骨肉瘤的典型表现。其鉴别诊断还包括转移瘤和副神经节瘤。软骨肉瘤也可能位于中线，脊索瘤有时也会位于中线外，但这些情况较为罕见。

颅底副神经节瘤：颅底副神经节瘤。

颅底病变：左侧CT图像显示一位58岁男性，右侧面部疼痛和麻木逐渐加重，近期出现复视。显示颅底前方和右侧海绵窦区有增强的肿块，颅底特别是斜坡区域有骨质硬化。MRI显示斜坡因骨质硬化呈低信号，正常情况下斜坡在T1上呈高信号，这是由于黄骨髓所致。冠状位图像显示增强区通过卵圆孔延伸至海绵窦右侧。最终诊断为鼻咽鳞状细胞癌颅内扩展。其鉴别诊断包括颅底转移瘤、淋巴瘤、慢性感染，甚至脑膜瘤（尽管脑膜瘤以这种方式扩散较为罕见）。

Sella/suprasellar（鞍区/鞍上区）

常见鞍区和鞍上区肿瘤：该区域进行鉴别诊断时，需考虑动脉瘤的可能性。

鞍上池肿瘤：左侧图示为鞍上池的肿块。在NECT图像上可见其含有钙化，在T1上有一高信号区且无增强（即囊性）。其他部分有增强表现。该肿瘤还并发了脑积水。这些发现对于颅咽管瘤具有很强的特异性。

鞍区病变：一位33岁女性，表现为严重头痛（晨起加重）、视力和视野减退以及视乳头水肿。注意正常的下移垂体腺，这意味着它不是垂体大腺瘤。最终诊断为颅咽管瘤。其鉴别诊断还包括星形细胞瘤和脑膜瘤。

Cerebello-pontine angle（小脑桥脑角）

常见小脑桥脑角肿瘤。

一位52岁男性，右侧听力下降。图像显示一个不寻常的囊性肿块，有增强间隔。在内听道内也有一些增强表现。最可能的诊断是囊性神经鞘瘤，这是一个不常见的囊性脑膜瘤表现。

Pineal region（松果体区）

常见松果体区肿瘤。

松果体区肿瘤鉴别：松果体区的肿瘤。鉴别诊断包括脑膜瘤、松果体细胞瘤、生殖细胞瘤。最终诊断脑膜瘤。

典型的松果体区皮样囊肿破裂的影像。

12岁男孩松果体区肿瘤：左12岁男孩，出现向上凝视麻痹。松果体区有肿瘤，肿瘤含有钙化。有均匀增强，对于松果体区肿瘤是常见的。根据患者的年龄、肿瘤的位置和特征，这很可能是生殖细胞瘤。

Intraventricular（脑室内）

常见脑室内肿瘤。

位于第三脑室的肿瘤。肿瘤含有钙化。诊断为室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

4th ventricle（第四脑室）

儿童第四脑室肿瘤：在儿童中，第四脑室的肿瘤非常常见。星形细胞瘤是最常见的，其次是髓母细胞瘤（或PNET-MB）、室管膜瘤和背侧外生性脑干胶质瘤。

成人第四脑室肿瘤：在成人中，第四脑室的肿瘤较为少见。转移瘤最为常见，其次是血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤以及皮样囊肿和表皮样囊肿。

Tumor Mimics（肿瘤类似病变）

非肿瘤性病变模仿脑肿瘤：许多非肿瘤性病变可以模仿脑肿瘤。脓肿可以模仿转移瘤。多发性硬化可以表现为伴有增强的肿块样病变，也称为瘤样多发性硬化。在鞍旁区，应始终考虑动脉瘤的可能性。

感染和血管病变也可以类似中枢神经系统肿瘤。