脑卒中后机械血栓切除术影像学评估：预期发现与并发症

脑卒中后机械血栓切除术影像学评估：预期发现与并发症

引言概述 

急性缺血性脑卒中是全球致残和致死的主要原因，机械血栓切除术（MT）已成为大血管闭塞性卒中 within 24小时症状发作内的标准治疗。MT后患者需密切影像学监测以识别并发症（如出血、再闭塞）并指导二级预防（如抗血小板治疗时机）。放射科医生需熟悉MT后预期影像表现（如造影剂显影），并能区分并发症。并发症可沿器械路径（从穿刺点到颅内血管）发生，涉及颅内和颅外表现。本文综述MT技术、预期发现、并发症的影像学特征及临床意义。

·美国卒中年发病率约79.5万例，年龄调整死亡率41.1/10万，缺血性卒中占80%。

·MT优于单纯药物治疗（DAWN、DEFUSE 3试验证实）。

MT技术基础 

MT技术包括三种主要方式：

抽吸MT（ADAPT技术）：大腔导管推进至血栓处直接抽吸。

支架取栓器MT：自膨胀网支架穿过血栓，捕获后连同血栓撤出。

联合技术：支架取栓同时持续近端抽吸。

所有技术均需血流控制以防血栓迁移，但血栓碎片栓塞风险仍存。操作难点（如多次尝试、钙化斑块）增加医源性血管损伤风险。

图1。机械取栓（Mechanical Thrombectomy，MT）技术： (A)导管抽吸血栓（通常称为ADAPT，即直接抽吸取栓技术）。 (B)支架取栓器，通过扩张的金属网捕捉血栓。 (C)两种设备同轴联合使用。(D)所有技术都存在血栓碎片栓塞的风险。

再血管化评估标准 

再通（血管再通）与再灌注（组织血流恢复）通过改良脑梗死溶栓（TICI）评分标准化评估（Table 1）。高分TICI（如2c-3）与90天改良Rankin评分改善相关。评分系统间可靠性高，尤其神经介入与神经放射医生联合评估时。

Table 1: 扩展TICI分级评分

图2。一位45岁男性患者的右侧大脑中动脉（M1段）梗死，表现为左侧无力。（A，B）早期动脉相脑血管造影显示右侧M1段闭塞。（C，D）延迟相（毛细血管相）脑血管造影显示下游无明显血流。（E，F）MT术后早期动脉相造影显示闭塞解除，大脑中动脉分支重新显影。（G，H）延迟相造影（毛细血管期）显示下游区域完全再灌注，符合扩张的TICI 3级再灌注标准。

影像学检查方式及技术细节 

MT后成像指征包括病因确定、疗效评估、二级预防管理（如排除出血后抗血小板治疗）及并发症监测。常用模态：

平板CT（Flat-Panel CT）：

应用：术中快速出血评估，辐射剂量低于多排CT。

优势：高空间分辨率，可用于MT前后对比。

多排CT（Noncontrast CT）：

核心用途：出血监测、水肿及占位效应评估。

梗死演变：急性期灰白质分界消失→亚急性期“雾化”现象→慢性期胶质增生。

双能CT（DECT）：

原理：利用80/140 kVp能级下碘与血液衰减差异。

应用：碘图减去造影剂显影，突出血产物；量化碘浓度预测出血转化风险。

CT血管成像（CTA）：

用途：评估血管病因（如颈动脉网）、并发症（再闭塞、残余血栓、血管痉挛）。

MRI序列：

扩散加权成像（DWI）：急性梗死敏感序列，24-48小时后随访最佳，避免水肿混淆。

磁敏感加权成像（SWI/T2）*：血产物检测优于CT，但易受硬件（如支架）伪影干扰。

血管壁成像（Vessel Wall MRI）：黑血技术抑制血流信号，分辨率达0.3 mm，用于评估血管壁病变（如动脉粥样硬化）。需3T以上场强，造影剂增强可提高炎症检测灵敏度。

图3。MT机械械取栓后可能并发症的概述。

预期影像发现及鉴别要点 

再通（Recanalization） 

影像表现：血管造影或CTA显示原闭塞处造影剂通过，下游血流恢复（对比MT前造影）。

部分再通：残余血栓呈充盈缺损（DSA/CTA）或磁敏感伪影（SWI）。

鉴别：与早期再闭塞区分需对比系列影像。

造影剂显影（Contrast Material Staining） 

机制：缺血导致血脑屏障通透性增加，造影剂外渗至脑实质。

CT表现：高密度灶，无占位效应，48小时内逐渐清除。

鉴别关键：与点状出血区分（影响抗血小板治疗决策）：

lDECT：碘图减去后显影消失，出血持续高密度（Figure 4, 5）。

lMRI：SWI显示血产物“开花”伪影，显影无此表现。

临床意义：非梗死区显影或预示短期功能预后更好。

图4。一位85岁女性身体左侧出现虚弱和意识不清，患者右侧M2段机械取栓后的造影剂显影情况。（A）CT显示右侧岛叶灰白质分界不清。（B）CT灌注成像显示脑血流和最大通过时间，以及相应的梗死核心和周围的半暗带。（C）术中平板CT显示右侧额叶和岛叶的高密度。（D，E）双能CT（DECT）图像显示高密度在碘减影图不显示，符合造影剂显影。（F）随访的SWI-MRI图像显示不存在出血。

图5。一位52岁男性患者左侧M1段机械取栓后的造影剂显影情况。（A） MT当天随访DECT图像显示左侧基底节和颞叶沟的高密度。（B）碘减影图像显示左侧基底节高密度消失，符合渗漏造影剂显影，而左侧颞叶蛛网膜下腔的出血持续存在。随访的SWI-MRI确认了造影剂显影和蛛网膜下腔出血的混合存在。

3. 血管壁变化（Vascular Wall Changes） 

机制：器械操作致内膜损伤，常见于支架取栓或多重尝试。

血管壁MRI表现：同心性壁增厚及强化（Figure S4）。

鉴别：勿误诊为原发性血管病或血管炎。

4. 高灌注（Hyperperfusion） 

表现：CTA血管显影增强，CT灌注显示脑血容量增加、通过时间缩短（Figure 6）。

临床意义：与神经结局关联不明，需结合症状排除并发症。

图6。一位67岁女性患者左侧M1段大脑中动脉闭塞，经过机械取栓后出现的高灌注。（A）术后4小时轴位CT血管造影显示左侧大脑中动脉分支不对称性增粗。（B）轴位CT灌注成像显示相应的相对脑血流量增加。这些表现符合术后高灌注。

颅内并发症的影像学特征 

1. 早期再闭塞（Early Reocclusion） 

定义：MT后24小时内血管再闭塞，发生率≤7%。

风险因素：血小板计数高、动脉粥样硬化、残余血栓、多次MT尝试。

影像表现：CTA/DSA显示原通畅段再闭塞，下游血流消失（Figure 7）。

治疗：抗血小板、再MT或救援支架置入。支架在SWI呈磁敏感伪影，勿误为再闭塞（Figure 8）。

图7。一位71岁男性患者右侧M1段闭塞后进行多次机械取栓。（A）轴位CT血管造影显示右侧M1段突然闭塞。（B）脑血管造影显示闭塞。（C）患者接受了多次机械取栓，达到扩展的TICI 3级再灌注。（D）术后24小时重复轴位CT血管造影显示右侧M1段再次闭塞，患者需要再次进行机械取栓。

图8。一位65岁女性患者右侧M1段闭塞后进行多次机械取栓，出现严重血管痉挛后使用救援支架。（A）随访轴位MR血管造影显示右侧M1段的磁敏感伪影，与支架相对应，不应与再闭塞混淆。（B）轴位CT图像（骨窗）显示磁敏感伪影与支架相对应。

2. 远端栓塞（Distal Embolization） 

机制：血栓碎片或斑块脱落，发生率≤8%。

表现：

l靶区栓塞：下游新梗死（如ICA末端栓子至ACA区，Figure 9）。

l非靶区栓塞：多血管区点状梗死（DWI高信号，Figure 10），空气栓塞CT呈低密度灶。

鉴别：无中枢栓塞源时，考虑MT相关微栓塞。

图9。一位58岁男性患者右侧大脑中动脉卒中后血栓碎裂导致下游闭塞，临床症状为右中脑动脉中风。（A）脑血管造影显示右侧颈内动脉末端闭塞。脑血管造影（B）和近距离造影（C）显示在患者接受针对颈内动脉和大脑中动脉的抽吸取栓后，右侧M1段远端残留血栓。脑血管造影（D）和近距离造影（E）显示在非靶向的右侧前动脉中出现血栓（E箭头），提示在手术过程中发生血栓栓塞。（F）随访CT图像显示右侧前动脉区出现新的相应缺血性梗死。

图10。一位52岁男性患者左侧大脑中动脉M2段闭塞后机械取栓过程中血栓或斑块碎片移位。MT术后4天的弥散加权MRI图像显示，除了左侧大脑中动脉梗死区的脑实质出血外，还存在多个血管区的双侧弥散受限小病灶，提示微栓塞。在没有中心栓塞性危险因素的患者中，这些可能代表机械取栓过程中移位的斑块或血栓碎片。

3. 再灌注损伤（Reperfusion Injury） 

病理：分子炎症通路致自体调节障碍、血脑屏障破坏、水肿。

影像标志：DWI梗死扩大、水肿加重、出血转化。诊断挑战性高。

4. 血管损伤（Vascular Injuries） 

血管穿孔：发生率0.6%-4.9%，死亡率高。造影剂外渗（术中造影），CT见大血肿、水肿、占位（Figure 11）。

夹层：DSA/CTA示内膜瓣或假腔（Figure S6）。

颈动脉-海绵窦瘘：罕见，造影示静脉早显，CTA/MRA可见静脉不对称增粗（Figure S7）。

血管痉挛：发生率4%-23%，造影示血管狭窄，多为一过性（Figure 12）。

图11。一位62岁女性患者左侧大脑中动脉卒中后进行机械取栓，随后进行去骨瓣减压术以减轻脑水肿。（A）脑血管造影显示左侧M2段突然闭塞，患者接受了机械取栓。（B）取出支架取栓器后进行血管造影显示血管穿孔并有活动性出血。（C）术中平板CT图像显示与血肿和外渗造影剂相对应的广泛融合高密度。（D）术后3小时虚拟平扫DECT图像显示左侧脑室受压和向右的中线移位，脑水肿加重。（E）随访CT图像显示在患者左侧去骨瓣减压术后脑水肿得到减压。

图12。一位65岁男性患者左侧偏瘫，右侧大脑中动脉区域梗死，经过多次机械取栓后出现血管痉挛。（A）导管血管造影显示右侧M1段闭塞。患者多次联合支架取栓器和抽吸的机械取栓。（B）第二次取栓后的血管造影显示远端右侧M1段完全再通和中度血管痉挛，患者行动脉内米利酮注射。（C）MT术后12小时MIP-CTA显示右侧大脑中动脉再通，无残留血管痉挛。

5. 蛛网膜下腔出血（SAH） 

表现：同侧侧裂池高密度灶，发生率5%-36%（Figure 13）。

风险：多程MT、远端血管操作。

意义：即使少量SAH也可能影响预后，延迟抗凝治疗。

图13。一位83岁女性患者左侧M1段机械取栓后出现易感伪影。（A） MT术后第一天CT图像显示左侧外侧裂蛛网膜下腔少量蛛网膜下腔出血。（B）随访轴位MRI图像显示与出血相对应的磁敏感伪影。

6. 出血转化（Hemorrhagic Transformation） 

定义：梗死区内出血，症状性出血发生率2%-7%（神经功能恶化+影像出血）。

风险因素：糖尿病、抗凝史、高血糖、男性、干预延迟、大面积梗死。

分类系统：

lECASS分级：点状出血（HI1-2，无占位） vs. 实质血肿（PH1-2，有占位）。

lHeidelberg分级：细化分布及大小（Table 2）。

影像鉴别：

l点状出血：CT高密度，无占位，DECT碘图持续（Figure 14）。

l实质血肿：占位效应、水肿、中线移位（Figure 15）。

l进展监测：造影剂显影可发展为血肿（Figure 16），占位效应提示出血。

ECASS与Heidelberg出血分类对比

图14。一位37岁男性患者右侧颈内动脉末端闭塞后进行机械取栓，出现瘀点状出血。（A） MT术后3小时CT图像显示右侧基底节高密度。（B）轴位DECT碘减影图像显示大部分高密度是造影剂显影，有少量瘀点状出血。SWI-MRI图像显示瘀点状出血。这些发现与ECASS HI2或Heidelberg 1b瘀点状出血一致。

图15。一位72岁男性患者右侧M2段闭塞后进行机械取栓，出现脑实质出血。（A）MT术后5小时CT图像显示右侧额叶融合性局限性出血，周围有水肿，符合脑实质出血。（B）随访SWI-MRI图像显示出血。液体衰减反转恢复MRI图像显示周围水肿和脑沟消失的占位效应。这些发现与ECASS PH1或Heidelberg 1c分类一致。

图16。一位70岁女性，因言语不清就诊，右大脑中动脉（MCA）区域的梗死、出血转化和脑实质血肿。(A) CT图像显示右大脑中动脉区有轻微的灰白质分界不清，初诊无占位效应或出血。(B) CT灌注图像显示右大脑中动脉区域有核心梗死区和半暗带。患者因右侧M1闭塞接受了机械取栓（MT）治疗。(C, D) MT后3小时的轴位双能量CT（DECT）图像显示广泛的高密度影，但大部分在碘减影图像（D）上不持续，符合造影剂渗漏，有轻微的脑实质出血（D中的箭头）。需要注意的是，造影剂渗漏与CT灌注图像上看到的半暗带相匹配。患者出现了临床症状加重。(E) MT后第6天的CT图像显示有融合的血肿（箭头），占位效应增加，脑室受压，左侧中线结构移位加重，可能是由于梗死和出血转化以及脑实质血肿的共同作用（根据ECASS分类为PH2，根据Heidelberg分类为2级）。

7. 显著占位效应（Substantial Mass Effect） 

原因：梗死水肿或血肿致颅内压升高。

影像评估：中线移位、脑室受压、脑疝风险。

处理：去骨瓣减压术。需系列影像对比基线（如术中平板CT）。

颅外并发症 

1. 穿刺点并发症（Access Site Complications） 

穿刺方式比较（Table 3）：

股动脉并发症：血肿（5%-23%）、假性动脉瘤（1%-6%）、夹层/动静脉瘘（<1%）。理想穿刺点位于股总动脉分叉上方（Figure S8）。

桡动脉并发症：桡动脉闭塞（1%-10%），多无症状。

颈动脉直接穿刺：血肿（≤8%），需警惕气道压迫（Figure S9）。

2. 夹层与血管痉挛（Dissection and Vasospasm） 

夹层：CTA/DSA示内膜瓣或假腔，血流限制性需支架置入（Figure 17）。

血管痉挛：造影示血管狭窄，多为一过性，持久者需解痉剂（Figure 18）。

图17。56岁男性，因左侧M1闭塞就诊，出现了血管夹层。(A) MT前的CT血管造影（CTA）最大密度投影图像显示左侧颈部颈内动脉的扁桃体环（箭头）。(B) MT后的CTA最大密度投影图像显示扁桃体环内有偏心充盈缺损（箭头），符合血管夹层。(C) 患者接受了对血流限制性夹层的支架置入术（箭头）。

图18。一位46岁女性，因突发左侧肢体无力就诊，在治疗过程中出现了血管痉挛。(A) 脑血管造影显示右侧颈内动脉末端突然闭塞（黄色箭头）。在手术过程中，患者出现了颈部颈内动脉的血管痉挛（紫色箭头）。(B) 脑血管造影显示通过动脉内给予米利酮，血管痉挛得到了缓解（箭头）。

关键要点列表：诊断纲要与影像鉴别思路 

诊断纲要（MT后成像指征） 

确定卒中病因（如大血管闭塞）。

评估MT疗效（TICI评分）。

监测并发症（出血、再闭塞）。

指导二级预防（抗血小板治疗时机）。

临床状态恶化时紧急评估。

影像征象鉴别诊断要点 

高密度灶鉴别：

l造影剂显影：DECT碘图消失，SWI无磁敏感伪影，无占位效应。

l点状出血：DECT碘图持续，SWI“开花”伪影，可无占位。

l实质血肿：占位效应+水肿，ECASS PH1/2或Heidelberg 2级。

血管异常鉴别：

l再闭塞 vs. 支架伪影：CTA对比前次造影，SWI支架伪影勿误诊。

l血管痉挛 vs. 固定狭窄：一过性为痉挛，持久需评估夹层/动脉粥样硬化。

新梗死灶：DWI高信号，分布提示栓塞源（靶区或非靶区）。

多模态征象对照 

临床诊断思维导图 

以下以MT后评估为核心，辐射影像征象识别至最终诊断的思维导图（文本结构）：

MT后影像评估核心目标：识别预期发现 vs. 并发症 → 指导治疗

结论 

MT技术进展扩展了急性缺血性卒中治疗窗，放射科医生需掌握MT后影像演变及并发症识别。成像模态选择应基于临床需求（如DECT鉴别显影/出血，MRI评估新梗死）。并发症沿器械路径分布，从穿刺点到颅内血管，影像学在早期诊断和治疗决策中居核心地位。多模态成像对比及系列随访是关键。