基于阅读《难治性精神分裂症中国专家共识(2025)》（以幻觉、妄想等阳性症状为主的难治性精神分裂症（TRS）诊疗方案）、参考《Maudsley精神科处方指南第12版》等文献，将难治性精神分裂症（TRS）核心诊疗方案及氯氮平治疗规范整理如下：

一、难治性精神分裂症（TRS）核心诊疗方案

1. 危险因素与预防

  • 危险因素：起病年龄小、教育/社会功能低下、精神病未治疗时间长、自杀/复发史、治疗依从性差、人格障碍及物质滥用等。

  • 预防建议：规范药物治疗（避免单药/多药不规范使用）、早期识别症状、处理不良反应。

2. 诊断标准

  • TRS（难治性精神分裂症）诊断标准：

    • ①符合精神分裂症诊断；

    • ②经≥2种不同结构抗精神病药足量（≥600mg/d氯丙嗪当量，换算剂量参考表见文末）、足疗程（≥6周）序贯治疗无效；

    • ③存在持续精神病性症状（量表评分中等及以上）、社会功能中度受损。


    • CRS（氯氮平抵抗性精神分裂症）诊断标准：TRS患者经氯氮平足量足疗程治疗无效（剂量≥400mg/d，血药浓度≥350ng/mL，疗程≥3个月）。

    二、氯氮平治疗规范

    1、氯氮平给药方案

    ①起始与加药原则：为减少不良反应，应从低剂量开始，缓慢加量。通常首日 12.5mg 每晚服用（因氯氮平有降压作用，用药后 6 小时内每小时监测血压，若首晚用药则无需监测）；次日增至 12.5mg 每日两次；若耐受，每日可增加 25 – 50mg，直至 300mg/d，加量在 2 – 3 周内完成。后续加量应缓慢，每周增加 50 – 100mg。住院患者初始治疗方案：首日 12.5mg 早晚各一次，之后按特定剂量递增表参考进行（见下文《Maudsley精神科处方指南12版》有关表格截图），加药速度可根据患者情况调整，如出现严重不良反应等应更慢。

    ②目标血药浓度与剂量范围：目标血药浓度应达到 350μg/L ，但因性别和吸烟情况不同，剂量范围差异大，女性非吸烟者约为 250mg/d ，男性吸烟者可达 550mg/d 。每日总剂量通常分次使用（一般每日 2 次），若患者无法耐受也可每日 1 次。

    ③特殊情况调整：严重镇静或其他剂量相关不良反应、老人、非常年轻患者、身体虚弱、对其他抗精神病药耐受差者，加药速度应更慢；若不能耐受某一剂量，需减小到之前能耐受的剂量；不良反应缓解后，可依次以更慢速度增加剂量。

    2、足疗程标准

    • 剂量：≥400mg/d（个体化调整，最低有效剂量）；

    • 血药浓度：≥350ng/mL（可监测）；

      • 难治性精神分裂症（TRS）核心诊疗方案

    • 疗程：连续治疗≥3个月。

    3、 TRS治疗方案


    首选方案：氯氮平目标剂量300~450mg/d（最大≤900mg/d），血药浓度≥350ng/mL，治疗至少8周。


    4、CRS（氯氮平抵抗性精神分裂症）应考虑联合治疗方案：

    ①电休克治疗（ECT）：氯氮平联合ECT，有效者可维持治疗；

    ②抗精神病药联合：

    氯氮平+氨磺必利/阿立哌唑/长效针剂/丙戊酸盐；

    奥氮平（≤30mg/d）或奥氮平+氨磺必利（针对不能耐受氯氮平者）。


    最新文献研究（近23,000例氯氮平使用者）认为：中剂量阿立哌唑（9至<16.5mg/天）联合高剂量氯氮平（≥330 mg/天）降低32%复发风险，而高剂量阿立哌唑联合高剂量氯氮平反使风险增加41%。

    5、不良反应监测


    血液系统：每周复查白细胞及中性粒细胞（前18周），必要时使用粒细胞集落刺激因子；


    其他：镇静、心血管副作用、代谢综合征（血脂/体重/糖耐量）、便秘等。

    三、心理社会干预

    • 认知行为治疗（CBTp）：针对精神病性症状进行干预，作为药物治疗的补充。

    四、足量使用抗精神病药注意事项

    1. 氯丙嗪100mg的等效剂量换算局限性：换算方法对第一代抗精神病药更适用，第二代药物因多巴胺能阻断机制不同需谨慎；

    2. 个体化治疗：需结合患者耐受性、半衰期差异及临床反应调整方案；

    3. 新药使用：严格遵循说明书，充分评估风险。

    氯丙嗪100mg的等效剂量换算表如下：

    参考文献：

    [1] 马相宜,张秀,薛菁心,亢清,龙翔云,唐培源,韦思嘉,刘佳琪,佘生林,郑英君,刘登堂,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组,上海市神经科学学会精神医学分会.难治性精神分裂症中国专家共识（2025）[J]. 中国神经精神疾病杂志,2025,51(4):193-210.

    [2] Maudsley精神科处方指南/(英)大卫。泰勒(David Taylor)原著；司天梅主译，一北京:人民卫生出版社，2016.

    [3] Tiihonen J, Tanskanen A, Mittendorfer-Rutz E, Howes OD, Correll CU, Siskind D, Taipale H. Effectiveness of clozapine augmentation with specific doses of other antipsychotics in schizophrenia: a meta-analysis from two nationwide cohorts. World Psychiatry. 2025 Jun;24(2):250-259. doi: 10.1002/wps.21316. PMID: 40371869; PMCID: PMC12079427.