此条论述阳明蓄血之证治，阐发瘀血与神志、大便之关系，独具只眼。
第二百三十七条条文原文
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。
所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
一、后世医家原文解读
1. 成无己《注解伤寒论》：“《内经》曰：血并于下，乱而喜忘。
此阳明证，热与血搏，留于下焦，故令喜忘。
屎硬者，阳明津液不足也；
大便反易，其色黑者，血性濡润，瘀血杂之，故滑利而色黑也。
与抵当汤，以下蓄血。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“瘀血是病根，喜忘是病情。
此阳明之热，陷入血室，与太阳之热结膀胱者不同。
太阳蓄血如狂，血自下；
阳明蓄血喜忘，屎虽硬，大便反易，其色黑。
黑者，瘀血之渗入肠间也。
热在血分，不在气分，故承气汤无能为力，必以抵当汤直入血络，攻其瘀血乃愈。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“喜忘者，血不荣于脑也。
屎硬为阳明燥结之常，然大便反易，则非燥结，乃瘀血之濡滑也。
色黑者，血瘀久而色变也。
此阳明之邪，乘其人素有瘀血，而结于血分。
热在血分，故令喜忘；
血与粪并，故便易而色黑。
抵当汤下其瘀血，则热随血去而愈。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“心主血，藏神，血瘀则神乱，故喜忘。
此必有宿瘀在肠胃之间，遇阳明之热，合而为病。
屎硬者，阳明腑实；
大便反易者，血性滑利，瘀血在肠，故便下反易；
其色黑者，瘀血之变色也。
宜抵当汤，桃仁、䗪虫破其瘀血，大黄、水蛭下其积块也。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：“本条论述阳明蓄血证。
其辨证要点有三：
一是喜忘，为瘀血扰心；
二是大便虽硬而排出反易，是瘀血润肠；
三是大便色黑，为瘀血外见。
此与太阳蓄血之’如狂、发狂’不同，彼为初感，病势急；此为久瘀，病势缓。
然病机皆为热与血结，故均用抵当汤攻逐瘀血。”
二、综合解读：
1. 六经辨证思维
胡氏认为，此条为“阳明病”与“瘀血”相结合的里实热证，病位在血分，属“瘀热在里”。
“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”：“阳明证”指有发热、不恶寒、汗出等阳明外证。
“喜忘”即健忘，是瘀血的特殊指征。
瘀血与热相合，上扰心神，可致健忘、如狂、发狂等神志症状。
此与太阳蓄血证机理相通。
“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”：
此句阐明病因。
患者平素即有瘀血内停（久瘀血），今得阳明热邪，热与血搏，加重血瘀，瘀热上冲，蒙蔽清窍，故令喜忘。
“屎虽鞕，大便反易，其色必黑者”：
此为阳明蓄血证的“特征性腹证”。
“屎硬”是因阳明里热伤津；
“大便反易”是矛盾之处，其机理在于瘀血性滑，混入粪中，起到润滑作用；
“其色必黑”是瘀血离经，在肠道内氧化所致，如同“柏油便”。
此三者结合，是鉴别阳明燥结（承气汤证）与阳明蓄血（抵当汤证）的关键。
“宜抵当汤下之”：
病机为瘀热互结于下焦，非单纯气分病变，故承气汤无效。
必用破血逐瘀之峻剂抵当汤，方能攻逐瘀血，使热无所附，诸证自解。
2. 圆运动一气周流
此证是阳明燥金之火，灼伤阴血，炼血成瘀，阻塞肝络，扰乱心神之局。
核心病机：血分瘀热，阻塞络脉，导致圆运动“木火升发”与“金水降敛”之路壅塞。
喜忘：心主血，藏神。血络瘀阻，心火（君火）不能下交于肾水，反夹瘀浊上冲，扰乱神明清灵之府，故记忆失司。
此乃圆运动之“火不降”而“神不藏”。
屎硬：阳明燥金（大肠）失于濡润。
大便反易，其色黑：此为核心矛盾之解。
瘀血阻于肝络（厥阴），肝主疏泄，其性升发。
瘀血阻滞，疏泄失常，郁而化热，迫血妄行，离经之血（其色黑）渗入肠间。
血属阴，其性濡润，故虽腑气燥结，但因瘀血之濡润，大便反易下行。
此即“木郁陷于土中，瘀热渗于肠腑”之象。
治疗：抵当汤是直破血结，疏通络脉，重启升降之猛剂。
水蛭、虻虫：为虫类搜剔之品，善入血络，攻逐死血，破除癥结，如先锋之破关。
桃仁：滑利活血，润肠通便，兼能引药入于血分。
大黄：泻热逐瘀，推陈致新，使瘀热从谷道而出。
全方合力，直捣血分，破除瘀结全方合力，直捣血分，破除瘀结，使肝络得舒，心神得安，阳明腑气通降，圆运动复其常度。
3. 对“本有久瘀血”的深刻认识:此“久瘀血”往往与阳气亏虚、推动无力密切相关。
瘀血既是病理产物，亦是新的致病因素。
形成“阳虚血瘀”或“寒热错杂”的复杂局面。
抵当汤的运用与化裁：
1. 审慎用药：对此纯属瘀热之证，亦会谨守病机，果断运用抵当汤。
必须认证确切，见其“喜忘”、“便黑”等确凿指征，方可用之。
2. 顾护正气：若患者体质偏弱，或瘀血日久，伴有气虚血弱之象，在抵当汤基础上，稍佐益气养血之品，如黄芪、当归，或合用桂枝茯苓丸之意，以缓攻之，体现“攻邪不忘扶正”的思想。
攻逐瘀血本身即是“大补”，因“瘀血去则新血生”。
3. 善后调理：攻下之后，必以温养气血、调和肝脾之剂善后，如当归补血汤、桂枝汤之类，以复其正气。
临证拓展：将此理法广泛应用于各种因瘀血导致的神志病、心脑血管病及疑难杂症，认为“怪病多痰多瘀”，拓宽了抵当汤的现代应用范围。
4. 中医底层逻辑
阴阳：此证为阳热（阳明热）与阴浊（久瘀血）相结合，属阳证、热证、实证，但病位在属阴的“血分”。
气血津液：病机核心是“热迫血瘀”。
热伤血络，血溢成瘀；
瘀血阻滞，又妨碍新血生成与津液输布（屎硬）。
形成了“热-瘀-燥”的病理链条。
脏腑经络：病位涉及阳明大肠（腑）、厥阴肝（经，主藏血）和少阴心（主神明）。
是腑病及脏，气病及血的深层病变。
三、方剂解读（主方：抵当汤）
出处：《伤寒论》第124条（太阳病，六七日表证仍在…其人发狂者，以热在下焦…抵当汤主之）。
组成：水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）。
方证运用要点：
1. 核心证候：
神志症状：喜忘，或如狂、发狂。
局部体征：少腹硬满，按之痛。
排泄物：大便色黑如漆，小便自利。
2. 关键病机：瘀热互结于下焦，病在血分。
3. 鉴别诊断：
与桃核承气汤证：彼为瘀热初结，病势轻浅，其人如狂，血自下；
此为久瘀重证，病势深痼，其人喜忘或发狂，血不自下，非峻攻不除。
与承气汤证：彼为热结气分，潮热谵语，腹满痛，大便硬而难下；
此为热瘀血分，喜忘，少腹硬满，大便虽硬而反易、色黑。
4. 重要指征：舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉结或沉涩。
《神农本草经》药物分析：
水蛭：《本经》谓“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”
咸、苦，平；有毒。归肝经。
体会：水蛭为水中阴物，嗜血成性，其性迟缓善入，能深入血络，搜剔细微之瘀血，攻坚破积而不伤好血，是为破血逐瘀之第一猛药。
虻虫：《本经》谓“主逐瘀血，破下血积、坚痞、癥瘕，寒热，通利血脉及九窍。”
苦，微寒；
有毒，归肝经。
体会：虻虫为飞虫，其性刚猛，善攻窜，能破逐经络中瘀积之死血，其力峻于水蛭，二者相配，一飞一潜，深入脏腑经络，无微不至。
桃仁：《本经》谓“主瘀血，血闭癥瘕，邪气，杀小虫。”
苦、甘，平。
归心、肝、大肠经。
体会：桃仁为植物种仁，质润多脂，能活血祛瘀，润燥滑肠，既助虫药活血，又协大黄通便，使瘀热从下而解。
大黄：《本经》谓“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”
体会：大黄在此方中，不仅泻热通便，更取其“下瘀血”之专长，与虫蚁之品相伍，直入血分，导瘀热下行，是为方中之使药。
四、总结与体会
第237条阳明蓄血证，是《伤寒论》“同中求异”辨证思维的卓越体现。
它在阳明病的大框架下，通过“喜忘”、“大便反易、其色黑”等独特症状，精准地鉴别出病在血分的特殊类型，并出峻剂抵当汤以应对。
此条启示后人：
1. 神志异常（喜忘）可为瘀血之征，拓展了神志病的辨治思路。
2. 大便情况是鉴别气分证与血分证的重要依据。“屎硬”与“便易”这一矛盾现象，恰是瘀血参与其中的特征。
3. 治病须分气血。
同为阳明里实，病在气分者攻其气（承气汤），病在血分者破其血（抵当汤），层次分明，法度严谨。
临床凡见健忘、精神异常伴有便黑、少腹不适者，无论外感内伤，皆当思及瘀血为患，细察其证，或可投此峻剂而起沉疴。
然此方力猛，认证必须确切，中病即止，不可过剂。
此条示人以辨瘀血之独特法眼与攻瘀之雷霆手段。