疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的，或类似的不愉快的感觉和情感体验，是人们就医的主要原因之一。慢性疼痛是指持续或反复发作>3个月的疼痛，其严重影响着人们的健康和生活质量，对个人和经济造成巨大负担。慢性疼痛的发病率在全球范围内约为20%～30%，大约25%的美国成年人患有慢性疼痛。在英国慢性疼痛的年发病率为8.3%，治愈率为5.4%。我国慢性疼痛的平均发生率约为35.9%。2018年世界卫生组织新版国际疾病分类(ICD-11)首次将慢性疼痛作为独立的疾病列入分类目录(MG30) 。
1 重视慢性疼痛的病因诊断
慢性疼痛的病因复杂，是生物因素、心理因素和社会因素相互作用的结果，由于缺乏诊断性生物标志物，导致慢性疼痛的病因往往诊断困难。正确诊断慢性疼痛对病情的成功治疗至关重要。不同病因导致的慢性疼痛需要采取不同的治疗策略，明确病因不仅有利于选择合适的治疗方法，还可以提高患者的生活质量，降低医疗费用。部分慢性疼痛可以明确病因，如损伤性关节炎、带状疱疹后遗神经痛、踝关节扭伤演变成持续数月至数年的复杂的局部疼痛综合征。有些慢性疼痛是由压力、焦虑和抑郁等心理因素引起的心因性疼痛或心身性疼痛。部分慢性疼痛难以确定疼痛的原因，但人们通常期望得到明确的诊断和有效的治疗。承认慢性疼痛本身就是一种诊断(ICD-11中已经引入慢性原发性疼痛)，可以帮助临床医师和患者从寻找诊断的心态转向讨论长期管理策略。部分慢性疼痛的严重程度可能与潜在原因不成比例，常规CT或MRI检查能获得的诊断信息有限。诊断性治疗(区域阻滞治疗)是一种可用于部分诊断不明的慢性疼痛的诊断方法。2018年世界卫生组织发布的ICD-11中第一次提出了慢性疼痛系统诊断分类，有助于收集全面的流行病学数据，区分慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征。数字化图像处理和基于人工神经网络等的人工智能技术用于慢性疼痛诊断，有助于提高慢性疼痛的诊断水平。
2 多维度评估疼痛
疼痛评估是规范化治疗过程的重要环节，数字评分量表、视觉模拟量表、修订版Wong-Baker面部表情疼痛评分量表等单维度疼痛评估量表仅能对疼痛强度进行评估，疼痛性质的评估可采用神经病理性疼痛评估量表。慢性疼痛的评估应包含生物学因素、心理因素和社会因素。慢性疼痛存在感觉、情绪、认知和行为4个维度，推荐使用多维疼痛评估工具对疼痛进行评估。简化的McGill疼痛问卷表2(Shot-form Mc gill Pain Questionnaire，SF-MPQ2)能够对疼痛性质、疼痛强度进行全面准确的评估。基于患者报告结局(patient-reported outcomes，PROs)开发的PASTOR/PROMIS系统包含疼痛情况评估、疼痛躯体评估、疼痛心理和社会评估和疼痛行为评估四个部分，可有效综合评估治疗效果。睡眠障碍与慢性疼痛之间存在着双向影响，对慢性疼痛患者进行睡眠质量评估并对睡眠障碍者进行治疗有助于慢性疼痛的治疗。目前国内外疼痛评估量表较多，仍缺少可以完全准确地评估疼痛的工具，需要开发基于信息系统和人工智能的疼痛评估系统全面评估疼痛。
3 疼痛的个体化治疗
慢性疼痛的首选治疗方法是病因治疗。病因治疗之后仍有慢性疼痛或病因不明的慢性疼痛管理通常既复杂又耗时，完全消除疼痛有时很难实现，仅<30%的人能够得到有效的治疗。疼痛治疗过程中，设定现实的、个性化的目标至关重要。疼痛治疗的目标通常是减轻疼痛、提高功能和改善生活质量。疼痛分为伤害性疼痛(nociceptive pain)、伤害可塑性疼痛(nociplastic pain)和神经病理性疼痛(neuropathic pain)。疼痛诊断和治疗应遵循多模式个体化原则，根据患者的疼痛评估结果和患者个人情况，制定个性化的疼痛管理计划。疼痛的个体化治疗强调根据疼痛类型和每位体情况量身定制治疗方案，以取得最佳效果。慢性疼痛的个体化治疗通常需要多学科团队(疼痛科医师、康复科医师、心理科医师、营养师等)的合作，确保患者能够获得全面的支持，提高治疗效果。个性化的多模式、跨学科的治疗方法包括药物治疗、物理康复治疗、介入治疗、心理/行为治疗、辅助替代治疗(complementary alternative medical therapies)和自我管理策略(self-help strategies)治疗方法。药物治疗是慢性疼痛的主要治疗方法和基础治疗方法。非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、离子通道类药物和抗抑郁药是常用的疼痛治疗药物。需要评估使用药物的风险和益处，以便在寻找慢性疼痛治疗方案时做出安全的选择。长期使用药物存在一定的风险，药物治疗需要严格控制药物的剂量和用药时间。近年来微创介入技术用于药物不能缓解疼痛或不能耐受药物不良反应患者的慢性疼痛管理，取得了长足的进步。基因治疗和干细胞治疗可能是改变慢性疼痛治疗方式的革命性方法。
4 慢性疼痛的预防
慢性疼痛的治疗仍较为棘手，预防慢性疼痛的发生是慢性疼痛管理的有效策略。慢性疼痛的三级预防旨在通过不同阶段的干预来减少慢性疼痛的发生、发展和对患者的影响。一级预防是预防或减少急性疼痛的发生以及预防急性疼痛转变为慢性疼痛，如在急性带状疱疹发作72 h内给予足量抗病毒药物，可降低带状疱疹后神经痛的发生率。二级预防是早期识别和治疗疼痛以防止急性疼痛的慢性化，如预防术后急性疼痛控制不佳增加手术后慢性疼痛的风险；三级预防是防治慢性疼痛对患者生活质量的影响、防止功能障碍和心理障碍的发生。需要进一步研究慢性疼痛三级预防的早期干预的安全性和有效性，并对预防慢性疼痛临床试验的研究设计进行优化。
5 注重疼痛研究成果的转化
目前慢性疼痛的治疗方法主要包括药物治疗、物理疗法、侵入性技术和改变生活方式。这些方法存在疗效不足、药物依赖等局限性，急需开发新的治疗方法，以提供更安全和有效的疼痛管理策略。发现新的镇痛靶点，开发安全性好、不良反应小、无成瘾性的镇痛药是目前疼痛研究的重点。Gomez等利用计算药理学方法，在2 700万种潜在新药中筛选出一种化合物CBD3063，能阻止CaV2.2钙离子通道与CRMP2蛋白的相互作用，减少钙进入通道，减少神经递质释放，在动物实验中发现可以缓解神经性疼痛和炎症性疼痛，这为新镇痛药物的开发提供了新的可能性。Wang等报道BU08028同时靶向mu阿片肽和伤害肽-孤啡肽FQ受体，是一种强效镇痛药。BU08028不仅能减弱阿片类药物等药物的奖赏和滥用作用，还能增强mu阿片肽受体的抗伤害性作用，是一种潜在的治疗疼痛和成瘾的新药。神经元特定离子通道如NaV1.7是疼痛感知的关键组成部分，是开发新型镇痛药的潜在药物靶点。慢性疼痛的基因治疗仍处于动物研究阶段。Moreno等提出了利用CRISPR技术靶向抑制NaV1.7基因(使用dCas9蛋白实现对NaV1.7的非永久性基因抑制或使用ZFP锌指蛋白进行表观遗传调控NaV1.7的表达)能缓解小鼠慢性疼痛。Trendafilova等报道利用腺相关病毒(AAV)载体增加NCX3的表达水平，能够减轻与慢性疼痛相关的症状。但基因治疗转化到临床应用还需做更多的工作。
慢性疼痛的治疗已经从过去的单纯药物治疗，转向建立基于整合生物-心理-社会-环境因素的现代多学科综合治疗模式。未来有望为患者提供更有效和个性化的治疗方案。亟需制定具有中国特色的慢性疼痛综合诊疗标准或规范，加强人文关怀和健康教育，满足慢性疼痛患者的医疗服务需求，提高慢性疼痛的治疗效果和患者的生活质量。
引用：程智刚,任飞,黄东,等. 慢性疼痛的综合管理[J]. 中国医师杂志,2024,26(09)：1281-1284.
