卵巢透明细胞癌病例报告及文献复习

   患者女性，49岁，腹痛伴尿频2月余，既往子宫多发肌瘤20余年，痛经（+），呈逐年加重。四年前体检超声提示子宫多发肌瘤（图1）。

   现检查超声子宫宫体外形较四年前明显不规则增大，大小约116x112x81mm（图2），肌间及浆膜下可见多个低回声团，较大位于前壁，大小约41x36x28mm，边界清楚（图3）；子宫后方可见右侧卵巢回声，其内可见大小约83x53x54mm囊性无回声区，透声可（图4）；左侧附件区可见大小约85x62x46mm不均质实性团块，边界清楚，内可见等回声、片状高回声及大小约40x36x28mm囊性无回声区，透声可。（图5），CDFI示实性部分中央血流信号较丰富。

图1 四年前体检超声提示子宫多发肌瘤，较大者45x31mm。

图2  子宫宫体外形不规则增大，大小约116x112x81mm。

图3 肌间及浆膜下可见多个低回声团，较大位于前壁，大小约41x36x28mm，边界清楚。

图4 右侧卵巢可见大小约83x53x54mm囊性无回声区，透声可。

图5 左侧附件区可见大小约85x62x46mm不均质实性团块，边界清楚，内可见等回声、片状高回声及大小约40x36x28mm囊性无回声区，透声可。

超声提示：多发性子宫肌瘤（肌间及浆膜下）

               右侧卵巢囊性病变  O-RADS 2

               左侧附件区实性病变  O-RADS 4 

注意：多个病灶或双侧病灶时，应对每个病灶分开描述，并以O-RADS最高类别的建议进行临床管理。详细内容参照往期公众号“O-RADS超声危险分层和管理系统”。

O-RADS超声危险分层和管理系统

杜智慧，公众号：内蒙古超声影像研究所O-RADS超声危险分层和管理系统

盆腔磁共振增强成像显示：子宫外形增大，子宫肌层可见多发类圆形稍长T1等短T2信号影，增强扫描约同于子宫肌层。双侧附件区见团块状等稍长T1长T2信号影，内见囊状长T1长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化（图6、图7），右侧腹直肌增厚，其内见类圆形长T2信号，DWI呈高信号，呈明显强化。

图6

图7

盆腔磁共振增强成像提示：双侧附件区占位，子宫内膜异位？囊腺癌？；腹直肌病灶，子宫内膜异位？转移瘤？；子宫多发占位，考虑子宫肌瘤。

相关化验：CA125：498U/ml↑；HE4：264pmol/L↑；CA199：101U/ml↑；ROMA指数（绝经前）：82.6%↑

手术：全子宫+双附件+左右侧盆腔淋巴结+大网膜+阑尾+直肠壁肿物及前腹膜及膀胱腹膜反折肿物切除术。

   术中所见，子宫不规则增大约12x9x10cm，表面凹凸不平，肌瘤样隆起，左侧卵巢大小约8x6x5cm，呈囊实性，与左侧盆壁、道格拉斯窝粘连，左侧盆腔淋巴结肿大与脂肪及盆壁融合成片，左侧输卵管暴露困难，右侧卵巢增大约6x5x5cm，粘连于右侧道格拉斯窝，膀胱子宫腹膜返折处、前盆壁、左右侧盆壁腹膜可见数枚散在转移性病灶，直肠壁表面可见大小约2x1cm转移性病灶。

病理：双侧卵巢考虑透明细胞癌，大网膜、前腹膜及膀胱腹膜反折肿物考虑转移性透明细胞癌；盆腔淋巴结、直肠壁肿物考虑转移性鳞状细胞癌（原发癌未确定）。

AJCC第八版病理分期（按照卵巢肿瘤分期标准进行分期）：pT3aN1b

一、OCCC发病机制与临床特征

   卵巢透明细胞癌（OCCC）是一种上皮性卵巢癌（EOC），是仅次于高级别浆液性癌（HGSC）的第二大常见亚型，约占所有卵巢癌5%-25%，其发病率在不同种族中差异显著，在东亚更为普遍[1]。

   从病因学角度来看，OCCC与卵巢子宫内膜异位症高度相关，发现卵巢子宫内膜异位症患者发生 OCCC 的风险显著升高，当患者在高龄时，尤其是 50 岁以上时，风险显著增加，表明子宫内膜异位症的恶变发生在围绝经期，非典型子宫内膜异位症和卵巢非典型腺纤维瘤都被认为是癌前病变[2]。OCCC初诊时处于早期阶段的患者比例更高，且早期OCCC的预后良好，然而，晚期或复发OCCC患者的预后非常差，其主要原因是OCCC对铂类化疗药有高耐药性[3]。

   OCCC具有独特的遗传特征，即频繁的ARID1A和PIK3CA突变，MET扩增和罕见的p53突变。研究结果表明，ARID1A突变和PI3K/AKT/mTOR通路的激活可能是OCCC恶性转化的关键。此外，微阵列分析显示，HNF-1β和氧化应激相关基因在OCCC中上调[1]。

   本例患者49岁，痛经逐年加重，OCCC起源于子宫内膜异位病灶可能。

二、病理检查[4]

   肉眼观：透明细胞癌通常很大，直径可达30cm，平均大小为13-15cm。它们可以是实性、囊实性或主要囊性伴肉质淡黄色结节。子宫内膜异位症引起的OCCC表现为囊肿的特征，囊肿内含有巧克力棕色的液体，壁内有增厚的息肉样或结节。

   镜下观：表现为乳头状、管状、囊状和实性。通常在囊肿腔内的大量实体组织突出处发现恶性转化的病灶。

三、超声表现

   在一项回顾性研究中，有学者对152例OCCC患者的术前超声检查进行分析，从以下方面进行描述[4]：

   单侧肿物、腹腔积液、盆腔积液、肿块最大直径、肿块性质（单房囊肿含实性、多房囊肿含实性、实性）、多房实性肿块的房室数目、非实性肿块中囊液的回声性（无回声、低回声、磨玻璃样、混合性）、最大实性成分、存在乳头状突起、乳头状突起数目及最大径、不完整的分隔、血流得分。

   主要超声特征：多数为单侧大包块，伴实性成分，常见乳头状突起（壁结节）并可见血流信号（图8）[4]。子宫内膜异位症中出现的透明细胞癌通常含有具有磨砂玻璃回声的囊肿液（图9）[4]。

图8 单纯卵巢透明细胞癌（组织学上仅发现透明细胞）的超声图像。53/152（34.9%）透明细胞癌被描述为单房实性肿块（a、b和c）；63/152（41.4%）为多房实性肿块（d, e, f）；36/152（23.7%）为实性肿块（g, h, i）。58/152（38.2%）的肿瘤由超声检查者描述乳头状突出（a, c, e, f）。[4]

图9 组织学证实盆腔子宫内膜异位症患者的卵巢透明细胞癌的超声图像描述为：单房实性肿块（a, b, c）；多房实性肿块（d, e, f）；图a和图f显示子宫内膜异位症引起的肿瘤，图c卵巢内同时存在子宫内膜异位灶及透明细胞癌，但无来源于子宫内膜异位症引起癌灶的证据。图b, d, e, g, h, i显示组织学证实的卵巢外子宫内膜异位症患者的卵巢透明细胞癌。[4]

   De Blasis等人[5]报道了一例OCCC患者的进展历程。36岁生育期女性，经阴道超声检查显示右侧卵巢内8mm大小的实性中等偏高回声病变，无声影（图10a），彩色多普勒检查未见血流信号。左侧卵巢和子宫正常；6个月后随访时，卵巢病变形态和大小未见变化（图10b）；一年后，右侧卵巢病变增大（14x13mm），回声相似，彩色多普勒显示可见血流信号（图10c）；两年后，显示右侧卵巢不规则实性肿块，体积增大（52x38x44 mm），边缘分叶状，彩色多普勒检查血管化程度高（图10d），卵巢实质正常，左侧卵巢正常。怀疑是恶性肿瘤，并计划进行手术治疗。在术前超声评估中（上次检查20天后），肿块的大小比之前的扫查进一步增加（60x45x40mm）（图10e）。

图10 一例OCCC患者的疾病进展历程

四、鉴别诊断

   世界卫生组织 (WHO) 基于对卵巢肿瘤发病机制和组织病理学的深入理解，修订了上皮性肿瘤的分类。该分类包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、浆黏液性（2014年新增）、Brenner瘤和未分化亚型。其中，恶性（浸润性）上皮性亚型包括高级别和低级别浆液性、子宫内膜样、透明细胞和黏液性癌，有学者还将癌肉瘤和罕见的恶性Brenner瘤纳入此分类[6]。

1.鉴别良性或恶性卵巢肿瘤的10个简单的原则：采用国际卵巢肿瘤分析（IOTA）的简单规则，用超声图像说明（图11、表1）[7]。B1-B5，良性特征；M1-M5，恶性特征。

图11 鉴别良性或恶性卵巢肿瘤的10个简单的原则

   如果肿块至少有一个M型特征而没有B型特征，则归类为恶性肿块，反之亦然。

   如果不存在B或M型特征，或者B和M型特征都存在，则无法分类。

2.子宫内膜样癌和透明细胞癌：二者几乎总是侵袭性和恶性的，与子宫内膜异位症相关，在影像学上表现为实性和囊性混合肿块，但相比浆液性和黏液性肿瘤（表2），这两种类型更多为实性肿块，有时伴有出血区域。然而，当它们发生于子宫内膜异位囊肿内时，可通过超声或MRI发现囊肿内血管化或增强的壁结节来提示其存在[6]。

表2：浆液性肿瘤与黏液性肿瘤的特点

3.Brenner瘤：通常较小（平均直径约2.5cm），以实性为主，约50%的病例可见广泛的无定形钙化，超声检查中，实性部分常表现为后方声影，且几乎无彩色多普勒血流信号。MRI上，实性部分因致密的纤维间质而表现出显著低于肌肉的T2信号强度，这一特点较为典型。如果在主要实性肿块（Brenner瘤）旁见到囊性肿块，提示可能同时存在上皮性肿瘤，通常为黏液性囊腺瘤。交界性或恶性Brenner瘤的影像学特征可能包括囊性成分增加，表现为低T2信号与高T2信号的混合，分别代表纤维成分和恶性成分。

4.腺纤维瘤和囊腺纤维瘤：在超声检查中，表现为实性和囊性混合肿块，常伴有乳头状突起（若为浆液性亚型），但通常无彩色多普勒血流信号。实性部分可能因致密纤维组织导致后方声影。

5.子宫浆膜下肌瘤发生变性时，需与卵巢实性肿瘤或子宫肉瘤鉴别（见下表）。

   本例患者左侧附件区实性病变易误诊为子宫浆膜下肌瘤。

五、治疗

   手术和化疗是OCCC的主要治疗方法[3]。标准手术治疗以子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术和部分网膜切除术联合腹膜取样和淋巴结切除术为基础，特别是晚期病例增加了细胞减少手术，无残余肿瘤患者的预后明显优于残余肿瘤患者。卵巢癌金标准疗法紫杉醇联合卡铂（TC）治疗OCCC的效果不理想。盐酸伊立替康是一种拓扑异构酶抑制剂，是治疗OCCC的候选药物。

六、心得体会

   OCCC是一种少见、特殊组织学亚型的卵巢癌，常与子宫内膜异位症有关。本例患者多发性子宫肌瘤数年，子宫外形不规则增大，痛经逐年加重，提示我们考虑合并子宫内膜异位症可能，建议对子宫肌瘤进行仔细扫查，确定其与双侧卵巢关系。本次检查中左侧附件区见新增实性包块，易误诊为子宫浆膜下肌瘤变性；右侧卵巢发现一囊性病变，超声初诊并未发现实性成分，考虑实性成分可能存在于囊肿周边的卵巢组织中。子宫内膜异位症是部分OCCC的前驱病变，也是OCCC的发病危险因素，当我们在工作中见到多发性子宫肌瘤的痛经患者，建议仔细扫查是否有子宫肌瘤变性及附件包块恶性特征，必要时多学科联合检查，警惕其发生OCCC的可能。

参考文献：

[1]张国楠,向阳,王登凤,等.卵巢透明细胞癌临床诊治中国专家共识（2022年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(05):515-523.

[2]Fujiwara K, Shintani D, Nishikawa T. Clear-cell carcinoma of the ovary. Ann Oncol. 2016;27 Suppl 1:i50-i52. （Q1 56.7）

[3]Takano M, Tsuda H, Sugiyama T. Clear cell carcinoma of the ovary: is there a role of histology-specific treatment?. J Exp Clin Cancer Res. 2012;31(1):53. （Q1 11.4）

[4]Pozzati F, Moro F, Pasciuto T, et al. Imaging in gynecological disease (14): clinical and ultrasound characteristics of ovarian clear cell carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(6):792-800.（Q1 6.1）

[5]De Blasis I, Moro F, Di Carlo V, Scambia G, Exacoustos C, Testa AC. Longitudinal ultrasound evaluation of clear-cell ovarian carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(5):784-785. （Q1 6.1）

[6]Taylor EC, Irshaid L, Mathur M. Multimodality Imaging Approach to Ovarian Neoplasms with Pathologic Correlation. Radiographics. 2021;41(1):289-315.（Q1 5.2）

[7]Kaijser J, Bourne T, Valentin L, et al. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(1):9-20.（Q1 6.1）