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失血性休克（肺隔离症）
共用题干
患者男，58岁，65kg。因“发现左下肺占位半年”入院。合并2型糖尿病史，基础心电图提示阵发室上性心动过速，最快心率110次/分，患者平时无症状。否认过敏史、手术史。实验室检查无明显异常，血糖6.01mmol/L，血红蛋白：144g/L。在全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术。手术当日8：35麻醉诱导后顺利插入37F左侧双腔支气管导管，双肺隔离确切。患者右侧卧位后手术于9：40分开始。手术开始20分钟后，血压降至80/40mmHg水平，且难以维持，心电图、SpO2正常，心率80～90次/分。
01
当时发生了什么情况？如何应对？
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解题思路：1. 血压由循环血量、心脏、外周阻力三个因素决定。此时患者仅有血压下降，无心率反射性增快及减慢，无心律失常，对于心功能正常的患者，此时首先应该加快补液，必要时减浅麻醉，同时可通过触摸患者脉搏、重复测量血压判断低血压的真伪，若血压确实较低，应积极寻找原因并处理。 2. 患者此时仅表现为单纯的低血压，麻醉医师在加快补液的同时，可静脉注射小剂量的短效升压药，如去氧肾上腺素、间羟胺等维持血压，同时，注意视野有无活动性出血，观察患者气道压是否增高，有无皮疹出现，排除失血性休克及过敏性休克。
02
麻醉经过 针对本患者，麻醉住院医师加快补液，通过重复测量外周血压，触诊脉搏，证实血压确实偏低，静脉单次注射间羟胺维持血压，血压勉强维持在85/50mmHg，心率始终在80～90次/分，无心律失常，手术术野无出血，气道压力不高，检查皮肤无皮疹。麻醉主治医师到达后，再次在右前臂开放14G静脉通道一根，同时停止输注入工胶体，改输乳酸林格液，行右侧桡动脉穿刺测压，行血气分析。血气分析结果提示血红蛋白为85g/L，此时共输注液体约1500ml，其中人工胶体500ml，尿量50ml。根据上述资料，分析患者血压下降、血红蛋白低于基础值的原因。该怎么处理？
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解题思路：1. 单纯血压下降、血气分析结果提示血红蛋白为85g/L，虽然此时已输注液体共计1500ml，但是根据体重（65kg）和基础血红蛋白（144g/L）计算，若不计算出血及失液，只考虑血液稀释因素，目前血红蛋白应该为109g/L左右，但实际血红蛋白低于此值，所以患者同时合并活动性出血。 2. 心率虽然无反应性增快，但是血压及血红蛋白监测均提示患者存在出血，目前手术区域以外的出血比较肯定，应该让外科医师再次仔细检查所有出血的可能部位，同时加快补液，动态监测血红蛋白；患者合并糖尿病，心脏对缺血的耐受性差，如果血红蛋白进一步下降，需要及时输血。 3. 胸腹腔是需要首先排查的出血部位。如果查体无阳性发现，需联系术中超声，协助检查胸腹腔有无积液。
03
麻醉经过 该患者术中检查右侧胸腔，呼吸音良好，叩诊呈清音；外科医师侧卧位下检查腹部认为无膨隆，拒绝行诊断性腹腔穿刺，认为血红蛋白低系血液稀释引起，患者休克系其他原因，拒绝改平卧位行腹部超声检查，遂继续手术。麻醉医师继续快速补液，同时，使用小剂量多巴胺维持血压，动态监测血气分析。半小时后，手术接近尾声，血气分析提示血红蛋白56g/L，立即将患者改为仰卧位，发现腹部张力较高，术中超声显示肝肾间隙存在游离液体，提示腹腔积液。初步怀疑“腹主动脉瘤破裂”。此时该如何处理？
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解题思路：1. 失血性休克诊断明确，病因不清，需行剖腹探查术。目前腹腔继续活动性出血，且已达到输血指征，应立即输注红细胞悬液纠正贫血，必要时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子；监测凝血功能。
2. 失血性休克
04
立即剖腹探查止血，开放大的静脉通路，准备血液回收，血液加温，保温毯，以及各种抢救药品。动态监测血气分析，维持内环境、电解质平衡。
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本例患者结局：普外科行剖腹探查，术中发现脾脏上极一动脉活动性出血，腹腔内吸引出约2000ml血液，予以结扎、关腹。补充诊断：肺隔离症。术中供输注自体血750ml，异体红细胞6U，新鲜冰冻血浆400ml。手术结束时患者生命体征平稳，术毕送ICU监护，术后第二天转回普通病房。 “肺隔离症”是异常动脉供血的肺囊肿症，双下肺均可发生，占肺切除的1.1%～1.8%。系胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血。病肺血供常来自于胸主动脉和腹主动脉的单支或多支异常动脉，经下肺静脉回流。不熟悉的胸科医师操作过程中，若对血管处理不当，可造成断端血管回缩至腹腔内，引起隐匿性出血。
文章： 糖水丹
排版： 肉肉
2025-12-17
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