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一、方剂溯源与组成
苓桂枣甘汤首见于张仲景《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
同时在《金匮要略·奔豚气病脉证治》中也有记载：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
其组成、用量及煎服法如下：
- 茯苓半斤（今可用24-30克）
- 桂枝四两（今可用12克）
- 甘草二两（炙）（今可用6克）
- 大枣十五枚（擘）（今可用10-15克）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
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二、功效主治与病机分析
苓桂枣甘汤具有温通心阳、化气行水、平冲降逆之功效。其主要主治脐下悸动，欲作奔豚之证。
“奔豚”是一种中医病名，形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽，如小猪奔跑之状，发作时痛苦万分，气息急迫，多见于心脏神经官能症、神经衰弱、癔病等。
其病机为太阳阳虚，水饮内停，欲上冲心胸。发汗后损伤心阳，心火衰微，不能制水，肾中水寒之气乘虚上逆，导致脐下悸动，欲作奔豚。
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三、煎服法中的奥秘：甘澜水之妙
本方煎服法特殊，要求使用“甘澜水”。制作方法为：“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”
对于甘澜水的作用，《本草纲目》言其“甘、平、无毒”，主治“目不得瞑”（失眠）和“汗后奔豚”。传统认为此水性速而能通二便，不致阴滞，有益于脾胃。
现代理解认为，通过扬水过程，增加了水的含氧量，改变了水的理化性质，可能更有利于药物有效成分的析出和吸收。
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四、与相似经方的鉴别诊断
在苓桂剂中，苓桂枣甘汤与茯苓桂枝白术甘草汤（苓桂术甘汤）、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）三方在张仲景的茯苓-桂枝配伍体系中最为相似，皆可温阳化饮，治疗水气病。然其病位、病机、主证各有侧重，差之毫厘，谬以千里。鉴别要点在于 “病位” 与 “药证”。
茯苓桂枝甘草大枣汤（苓桂枣甘汤）
- 核心病机：发汗后，心阳虚衰，下焦水气欲动。因汗为心之液，过汗损伤心阳，导致心火不能下蛰以暖肾水，肾中寒水之气失于制约，蠢蠢欲动，欲上冲胸腹。
- 辨证眼目：“脐下悸，欲作奔豚”。
- “脐下悸”：这是水气初动，位于下焦（少腹）的典型体征，是辨证的核心抓手。
- “欲作奔豚”：意指奔豚气（感觉有气从少腹上冲咽喉）即将发作而尚未发作的临界状态。本方体现了中医“既病防变”的治未病思想。
- 用药特色：
重用茯苓半斤：一以利水、一以宁心、一以安悸，全力遏制水邪上逆之势。
重用茯苓半斤：一以利水、一以宁心、一以安悸，全力遏制水邪上逆之势。
重用大枣十五枚：其核心用意在于培土制水。大枣甘温，健脾益气，在中焦建立一道“堤坝”，以防止下焦之水邪上冲。此为与它方最核心的区别。
煎用甘澜水：取其“扬之无力”，不助水邪之性。
茯苓桂枝白术甘草汤（苓桂术甘汤）
- 核心病机：脾阳虚衰，水停中焦，并已上冲。其病位重心在脾与中焦。
- 辨证眼目：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。
- “心下逆满”：指胃脘部胀满、痞塞，有气上逆之感，这是水饮停聚于中焦的明证。
- “气上冲胸”：相较于苓桂枣甘汤的“欲作”，此为水气已经上冲，病势更进一层。
- “起则头眩”：因水饮内停，清阳不升，变动体位时眩晕加重。
- 用药特色：
用白术替换大枣。白术苦温，专于健脾燥湿。因其病机是脾虚水停，故用白术增强脾胃运化水湿之功，从根源上祛除水饮。
茯苓用量减为四两，因无需重剂直泻下焦。
此方是治疗中焦水饮的“祖方”和基础方。
茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）
- 核心病机：胃阳虚衰，水停中焦（胃脘）。其病位重心在胃。
- 辨证眼目：“厥而心下悸”、“不渴”。
- “心下悸”：此悸动在心下（胃脘部），与苓桂枣甘汤的“脐下悸”病位截然不同。
- “厥”：指手足逆冷，因胃阳不足，不能温煦四末。
- “口不渴”：是内有寒饮的特征性表现。因寒邪内停，津液未伤，故不欲饮水。
- 用药特色：
用生姜替换了大枣和白术。生姜辛温，最善温胃散饮，宣散水气。其性走而不守，能直接将停聚在胃中的水饮温散开。
此方是专为水饮停胃之证而设，药简力专。
总结与临床鉴别口诀
为了方便记忆，可以抓住以下关键点：
看悸动部位：
- 脐下悸 → 苓桂枣甘汤（病在下焦）
- 心下悸 → 茯苓甘草汤（病在胃） 或 苓桂术甘汤（病在脾）
看兼症：
- 欲作奔豚 → 苓桂枣甘汤
- 心下逆满、头眩 → 苓桂术甘汤
- 手足厥冷、口不渴 → 茯苓甘草汤
看核心药物：
- 重用大枣 → 苓桂枣甘汤（培土制水）
- 用白术 → 苓桂术甘汤（健脾燥湿）
- 用生姜 → 茯苓甘草汤（温胃散饮）
此三方，生动体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神，药味精简而变化无穷，堪为经方典范。
就病势而言，苓桂术甘汤证和茯苓甘草汤证较缓，苓桂枣甘汤证较急。三方主治病证同中有异，其关键是白术、大枣、生姜的配伍变化之区别。
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五、现代临床应用
苓桂枣甘汤在现代临床上应用广泛，主要用于以下疾病：
- 心脏神经官能症、神经衰弱、癔病：表现为心悸、脐下悸动、焦虑不安者；
- 胃肠神经官能症、慢性胃炎：以腹部悸动、胀气为主要表现者；
- 支气管哮喘：特别是合并腹部症状者；
- 更年期综合征：表现为阵发性发热、心悸、气上冲感者；
- 肠梗阻、慢性肠狭窄：表现为腹部挛急、悸动者。
《橘窗书影》记载了一例验案：“一女子年二十余，脐下有动悸，任脉道拘急，时时冲逆于心下，发则角弓反张，人事不省，四肢厥冷，呼吸如绝，数医疗而不验。余诊曰：’奔豚也。’与苓桂甘枣汤，使服数旬，病减十之七八。”
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结语
苓桂枣甘汤作为张仲景经方的重要组成部分，组方严谨，针对性强，虽与其它苓桂剂仅一药之差，但其主治病证却有明显区别。临床上抓住“脐下悸、欲作奔豚”这一核心证候，辨证准确，常能获得意想不到的效果。