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一系列特殊的闭合复位技术在Ilizarov手术中用于复位关节外骨折，这些技术常常根据具体情况在复杂或多段胫骨骨折的不同手术阶段中结合使用。本节将阐述这些基本技术，然后展示一例完整病例的手术入路，并用图27.1中所示的病例来说明这一点。

1、环-环复位技术

医生将稳定的环块应用于单个骨折段时，有助于医生对患者骨折部位进行强有力的操作，这种技术称为环-环复位（图14），每个骨折块用环固定后手动操作环，直到获得满意的骨折对位，然后利用连接杆连接2个环形成一个稳定的整体结构。骨折复位后将2个环连接在一起有一定挑战性，因为此时很难保证2个环平行或同轴。因此，需要结合钢板使环同轴以及铰链或锥形垫圈连接非平行环。

图14 环-环复位技术的操作（a图为一个稳定的环组件固定于每一个主要骨折块上，通常包括2个环和至少4根针；b、c图为通过这些环组件操纵骨折块，进而实现骨折复位；d图为每一个环组件通过螺纹杆、Ilizarov板和锥形垫圈连接起来，需要注意的是，环-环技术中最后环组件通常并不平行、同轴或共线）

用环-环复位技术可以将多段骨折复位并固定，只需从一端开始并依次处理每个主要节段，但是医生更倾向于使用针-环复位技术，因为针-环复位技术更有力且可预测性更强。环-环复位技术往往在针-环复位技术使用后进行微调，例如对跨过骨折的环状结构的不同侧面施加撑开或加压力，进而在冠状面或矢状面上调整力线。环-环复位技术更常用于干骺端已用稳定的针-环结构固定的复杂关节内骨折。

2、针-环复位技术

医生在使用针-环复位技术时，将固定针置入到患者的各个骨折块中，然后骨折复位后再连接到环上。初始的总体复位是首先使近端骨折块成为一个稳定的结构，在此基础上，在远端合适的位置上增加固定环，复位固定剩下的骨折块（图15）。远端作为参照的固定针获得复位后连接固定至环上构成一个稳定的结构。

图15 针-环复位技术的操作（a图为一个稳定的环组件安装在近端骨折块上，保证其在冠状面和矢状面与下肢机械轴一致；b图为环、杆结构向远端延伸，以产生与肢体对齐的稳定平台，然后将一个平滑的固定针在冠状面上垂直于机械轴穿过远端骨折块；c图为将该固定针连接到环上并上紧，然后置针于合适的位置纠正矢状面移位和旋转畸形，如果环已正确定位，拉紧固定针可校正冠状面的成角并施加牵引力；d图为复位完成后插入更多的固定针以获得稳定，此过程的第一步通常是通过用锤子敲击框架来纠正冠状面平移，从而使骨折块沿着拉紧的平滑针移动）

对于多段骨折的患者，医生可以从患者的最近端骨折块开始向远端依次复位骨折块，最后恢复总体力线，以医生的经验来看，也可以首先恢复最近端和最远端骨折块的对线，然后复位中间骨折块，这样更直接。一旦远端骨折块复位并应用牵引力，这通常会变得更加简单，并且对于更复杂的骨折，即各节段本身是多块骨折的特别有效（图16）。

图16 针-环复位技术的操作（a图为一个稳定的环组件安装在近端骨折块上，保证其与冠状面和矢状面上的下肢力线一致，然后环、杆结构向远端延伸，以产生与肢体对齐的稳定平台；b图为垂直于远端骨折块置入1根平滑的固定针，固定针平行于踝关节关节面，然后固定针与远端环连接并上紧，此时已经施加了牵引并纠正了冠状面的移位；c图为远端骨折块的复位和固定完成；d图为中间骨折块复位完成，在该病例中可置入2枚相反方向的复位橄榄针；e图为再加用几根固定针固定中间骨折块，最后对每个骨折平面进行加压）

医生在处理这些病例时，重要的是要始终牢记总体治疗目标，即恢复对位，以安全和及时的方式获得足够的骨接触以利骨折愈合、构建足够稳定的结构以维持复位并允许患者活动和获得骨折愈合，这并不意味着需要对每个骨折块进行解剖复位，只要下肢力线恢复、有足够的骨接触及稳定性，就可以让患者康复并实现骨折愈合。针-环复位技术可见图1和2展示的病例，图17和图18分别是图1和2病例患者的术中透视片和术后X线片。

图17 患者的术中透视片（a图为近端骨折块安装稳定的环组件；b图为远端骨折块复位，然后使其与近端骨折块力线一致并固定；c图为中间骨折块用方向相对的橄榄针复位；d图为骨折端的加压以及采用推顶橄榄针复位蝶形骨块）

图18 术后X线片（a、b图为患者术后最初的X线片；c-e图为正位、侧位和下肢站立位X线片，可见骨折愈合且双下肢力线对称）

复位关节外骨折时的一些有用的技巧包括:①仔细的术前计划很重要，并且要牢记治疗目标，即重建下肢整体力线从而以最低的风险恢复长期的下肢功能、获得足够的骨折端接触和稳定性以利于骨折及时愈合；②医生在构建初步框架时要仔细考虑需要安装固定部件的位置，为了把固定针连接到正确位置的环而不得不反复移动螺纹连接杆非常麻烦；③医生在拆除患者的临时单边外固定架时要考虑暂时保留半针，这些可以用来操纵复位骨折块，在最终固定完成后再拆除；④在安装螺纹杆时要为后续骨撑开留足空间，否则后续更换螺纹杆时很费时间；⑤建议骨折块区域预置空环，因为此处可能需要置入复位针，这些空环作为横轴可增加长段结构的稳定性，而后续增加环组件非常困难；⑥牢记这些骨折复位技术在力学上很强大，所以如果环组件和螺纹杆本身不够稳定，可能受力而变形，导致复位失败；⑦骨折块的锐利缘可帮助判断患者旋转力线的重建；⑧未上紧的针可能是弯曲的，因此在上紧针之前评估复位时有必要先尽量徒手拉直针，而在针拉紧后需要再次评估复位；⑨每一个固定元件的使用都会增加骨折块的稳定性，在进行进一步复位之前需要考虑已有的固定程度，有时为了进一步复位，有必要拆除已经部分稳定的骨折块上的固定针；⑩牢记每一步操作都可能产生意想不到的后果，在某一水平的复位操作可能影响其他部位或整体下肢力线，在每一次重要的复位过程中需要反复评估整体复位情况；保留固定针有足够的长度以备患者需要再次拉紧直到最终固定完成，如果复位丢失或者在此后的操作中复位不够完美，可以简单调整并重新上紧固定针，而不需要重新置针，如果保留多枚锐利缘未被剪钝的固定针，医生需要注意不被划伤；牢记即便固定针拉紧后也是易弯的，会因负荷过大而弯曲；要反复评判最终的固定位置，最好在患者离开手术室之前纠正可能发现的任何错误；要保持耐心，若在操作过程中发现复位丢失或者复位不及初始满意，常常需要返回上一步骤而不是继续，单个骨折段的固定部件越多，复位越困难，在一些困难情形下，需要适当使用环-环复位技术来帮助复位，尽管这并不在预先的计划内。