痔疮是一种常见的肛肠疾病，在中国人群中，痔疮患病率在50%左右，发病率相当高，是一个重大的医学和社会经济问题。保守治疗包括饮食和卫生措施，以及非手术治疗，例如红外线光凝固或弹力带结扎。对于保守治疗失败的，可以考虑手术治疗。
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痔疮的临床症状Goligher分期 |
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I |
排便出血，无痔核脱出 |
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II |
排便时痔核脱出肛门外，可以自然还纳 |
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III |
痔核脱出，需要用手还纳 |
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IV |
痔核脱出，无法还纳或者还纳后立即脱出 |
对于(III级和IV级)内痔、外痔和混合痔以及复发性痔疮患者痔疮切除术是最有效的治疗方法，然而有可能发生各种并发症，自2016年报道首例痔疮栓塞手术以来，直肠动脉栓塞已成为一种有效的治疗方式。
解剖基础
解剖研究表明，痔丛的供血动脉几乎完全来自直肠上动脉SRA，肠系膜下动脉末端分支，很少一部分来自直肠中动脉MRA和下动脉，直肠下动脉起源于髂内动脉IIA(internal iliac artery)，直肠中动脉起源多变，阴部动脉(60.0%)，臀下动脉动脉(21.3%)，臀下动脉和阴部内血管之间的共同干(16.2%)，闭孔动脉(2.5%)。
痔疮的新分型方法
基于长期研究，国外专家提出了一套针对痔疮的血管造影解剖分类方法
1型
双侧SRA增粗(66.5%)
2型
一侧SRA和对侧MRA增粗(27%)
3型
双侧MRA 增粗(6.5%)
DSA造影下的实际影像
1型
(A)正位DSA图像显示左右SRA前支和后干(箭头)
(B)正位DSA图像显示SRA的左右分支(白色箭头)和后分支(黑色箭头)
2型
(A) 正位DSA图像显示右侧增粗SRA(白色箭头)和左侧细小SRA(黄色箭头)，较大的MRA有反流(黑色箭头)
(B) IIA插管造影，正位DSA图像显示粗大的左MRA向CCR(肛门海绵体)供血(箭头)
3型
(A) 正位DSA图像显示，SRA细小，反流可见粗大的左侧MRA(箭头)
(B) 左侧IIA插管造影显示左侧MRA增粗，向CCR供血(箭头)
(C) 右侧IIA和MRA插管造影、正位DSA图像显示了为CCR供血的MRA血管(箭头)。
痔疮介入栓塞的适应症和禁忌症
适应症
进行痔疮栓塞通过使用股动脉或桡动脉通路，经肠系膜下动脉然后用微导管引导至直肠上动脉。
🎬 直肠动脉栓塞的最佳人选是II–III级脱垂患者。
🎬 当主要症状为出血性时，I级脱垂患者可接受栓塞治疗。
🎬 此外，如患者有手术禁忌症的情况下，IV级脱垂患者可以进行栓塞治疗。
禁忌症
🎬 肛门直肠癌，以及常规血管造影术的禁忌症。
栓塞治疗过程
1. 入路：痔疮栓塞手术是股动脉或桡动脉途径进行的。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路是一种更好的血管途径，可用于解剖不良或晚期血管粥样斑块病变，术后监测时间更短，患者可在30分钟后下床，患者满意度高，并发症更少
2. 肠系膜下动脉(IMA)插管
3. 滋养血管的识别：IMA血管造影术，以识别所有供应CCR的SRA分支及通过反流显影的粗大MRA。CBCT有助于识别目标血管，同时缩短手术时间。
4. 血管的超选
用2.4F或更小的微导管对每个SRA分支超选，微导管尽可能接近CCR进行造影，有时会显示出粗大的MRA，有助于确认血管化的解剖类型。
右侧SRA的超选择性DSA图像(黑色箭头)显示右侧MRA中的血流(白色箭头)
使用基于锥束CT以及栓塞规划软件Embo ASSIST，可以帮助临床医生改进手术计划和指导手术过程，如识别供血血管，模拟栓塞过程，预判栓塞结果，进行实时导航，并有助于减少手术时间、辐射剂量和造影剂剂量，同时提高操作员的信心。
(D、E)最大密度投影及轴位图上，显示供血血管SRA的近端走行及远端范围；F、VR上显示SRA走行及远端供血范围；(G)、实时术中导航。
5. 动脉栓塞
痔栓塞的目标应该始终是实现双侧栓塞，选择性地栓塞每个分支。纤维线圈可有效封堵靶血管，无远端非末端栓塞引起的肠缺血风险。目的是尽可能远地释放与痔丛接触的线圈，以防止MRA再灌注。据报道，使用微粒栓塞的效果最高。颗粒允许在CCR内进行更多远端栓塞，从而更有效地阻塞痔丛，降低复发率，同时保持IRA吻合口的正常血流。
6. 完全栓塞
如果在最终的动脉造影对照图像上耻骨联合下方没有残余分支，则认为栓塞在技术上是完全的。
(B) 右SRA栓塞后，通过左IIA进行MRA插管(箭头)栓塞。
(C) 手术结束时的动脉图显示耻骨联合下无残余分支浑浊。
7. 术后评估
术后检测六小时，由医生检查后即可出院
并发症
穿刺部位的并发症，如血肿、感染和假性动脉瘤可能会发生，但比较少见；还没有报道使用微线圈引起的与非末端闭塞相关的肛门并发症，也还没有关于括约肌功能障碍的报告。干预期间可能会出现肛门不适，如里急后重，并会自发消退。在痔疮栓塞中使用微球时必须谨慎，以避免在治疗良性疾病(如痔疮)时出现任何缺血性并发症。
随访
出血复发是临床失败的主要原因，可根据需要重复进行治疗。这就提出了一个关于在单次治疗期间常规栓塞肥大MRA的问题。除了SRA外，当MRA非常大时，有学者提出栓塞MRA，当然有待进一步研究证实。
慢性痔病是全世界一个重要的健康问题，对生活质量有重大影响。目前的相关研究数据支持痔疮栓塞治疗的可行性、有效性和安全性。但是仍然需要进一步的研究，完善这项技术，并让更多的患者获益。
原文检索：
J.P, D.M, J.D etc. Rectal Artery Embolization for Hemorrhoidal Disease：Antomy, Evaluation, and Treatment Techniques. Radiographics, 2022, 42(6):1829-1844.
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