【讲课学习】大肠T1癌内镜切除标本黏膜下浸润的病理评估

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本文内容来自“治病救人 言之有理”2025-2026冬季场,胃肠肿瘤学术会议,许晶虹教授讲课之《大肠T1癌内镜切除标本黏膜下浸润的病理评估》,感谢许教授,个人学习,如有侵权,请联系删除。
【共识2023版要点提炼】
内镜切除病理T1期标本治疗策略

    1、扁平/无蒂病变的SM浸润深度测量方法

    • 黏膜肌可明确时:测量黏膜肌下缘至浸润最深的距离;

    • 黏膜肌完全消失时:测量肿瘤表面至浸润最深的距离。

    2. 有蒂病变的SM浸润深度如何界定?

    • 以两侧肿瘤和非肿瘤的连线为基线,基线以上的浸润为头浸润,SM浸润深度为0;

    • 基线以下的浸润为蒂浸润,蒂浸润最深部与基线的距离为SM浸润深度。

    3. SM浸润深度超过1000 μm是否是实施补救性根治手术的绝对指征?

    •  不是。因为SM深浸润但无其他淋巴结转移组织学危险因素时,淋巴结转移发生率仅1.3%(95%CI:0~2.4%),需综合考虑SM浸润深度、是否存在淋巴结转移、患者整体情况及患者意愿等因素后决定是否追加补救性根治手术。

    【共识2025版要点提炼】

    病理报告必含指标(推荐意见7)

    1. 标本基本信息:标本完整性、病变大小、形态。

    2. 肿瘤病理特征:组织学类型、分化程度、浸润范围、侵犯深度、黏膜切缘情况 

    3. 风险相关指标:血管淋巴管侵犯情况、肿瘤出芽情况(必要时加做免疫组化) 

    4. 有蒂病变专项 :头部/蒂部浸润情况、肿瘤浸润最深处距切缘的距离

    内镜切除术后病理评价具备以下特征之一,推荐追加手术(推荐意见8)

    1. 组织学预后不良特征:分化程度差(低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)、脉管浸润、神经侵犯

    2. 手术切除相关问题:非完整切除、标本破碎、切缘无法评价

    3. 浸润深度指标:黏膜下层浸润深度>1000 μm

    4. 切缘与出芽指标:切缘阳性(距切缘<1 mm有肿瘤/电刀切缘见肿瘤细胞)、肿瘤出芽G2/G3

    【大肠pT1癌黏膜下层浸润亚分类】

    Haggitt分类分为有蒂和无蒂两种,有蒂息肉肿瘤局限于黏膜的是0,头部是1,颈部是2,茎部是3,黏膜下是4,以肿瘤和非肿瘤连线为基线(haggitt线),来区分头部和茎部。

    ⭐  Kikuchi分类分为SM1(黏膜下浸润200-300um)、SM2(介于SM1和SM2之间)、SM3(接近固有肌层)三分法,但内镜切除标本很难区分1、2、3,在许多文献里报道的Kikuchi分类其实是工藤(Kudo)分类。

    工藤(Kudo)分类,三分法,将黏膜下层分为三等份,分为SM1、SM2、SM3,还对浸润的宽度进行了区分。
    实际工作中常用Haggitt分类和Kikuchi分类(准确来说是Kudo分类)。

    A:可以辨认出黏膜肌层位置,测量深度从黏膜肌层开始测量。B:黏膜肌层完全毁损从表面开始测量至最深的位置。
    C:有蒂息肉,黏膜肌层不可辨认,从表面开始测量;D:黏膜肌层紊乱错综复杂画基线(Haggitt线),判断是头浸润还是茎浸润;E:头浸润
    日本大肠癌研究会T1黏膜下层浸润深度测量流程
    黏膜肌层无法辨认,做Haggitt线,病变位置完全位于基线上端。
    【广基(无蒂)病变的黏膜下层浸润深度评估】
    保留黏膜肌层,从黏膜下层开始测量至浸润最深的部分,无法辨认黏膜肌层的,从表面开始测量。C和D无法辨认黏膜肌层,测量肿瘤厚度代替浸润深度。
    SMA染色,可以辨认黏膜肌层。
    黏膜肌层无法辨认,从表面开始测量
    黏膜肌层无法辨认,从表面开始测量。
     黏膜下浸润深度不是独立风险因素。
    阅片差异主要是黏膜肌层的解释。
    病理报告中注明测量方法的主观性。
    【腺瘤累及黏膜下腺淋巴复合体(LGCs)】
    腺瘤累及LGCs,累及腺体较圆滑,缺乏单个细胞、小细胞簇,可见看见固有层成分,无腺体形成差,无腺体融合促纤维结缔组织反应。
    大肠T1腺癌累及LGCs,腺体融合,有促纤维结缔组织反应。
    病例:在表面有腺瘤成分,在腺淋巴复合体内可见看见有腺瘤的累及,同时有浸润的成分。
    【腺瘤伴假浸润的评估】