Kirac, M. (2025). Robotic and Laparoscopic Prostate Adenomectomy. In: Tonyali, S., Liatsikos, E.N., Seckiner, İ., Kadioglu, A. (eds) Current Endourology. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-032-00010-1_4 良性前列腺增生（BPH）是老年男性最重要的健康问题之一。全球每年约有11-12亿人存在下尿路症状，其中多数由BPH引起。随着年龄增长，患者症状逐渐加重，生活质量下降；晚期可出现尿潴留、出血、肾功能障碍及膀胱结石等BPH继发并发症，此时常需手术治疗。手术治疗方案确定后，针对不同患者选择何种术式至关重要。传统上，开放单纯前列腺切除术（OSP）是大体积前列腺患者的标准术式，对于前列腺体积大于80g的患者，常规采用耻骨后或耻骨上（经膀胱）开放前列腺切除术。但多数外科医生及临床机构会根据自身经验调整80g的阈值，部分经验丰富的医生对80g及稍大体积的前列腺也会采用内镜入路。目前，单极或双极经尿道前列腺电切术（TUR-P）、钬激光前列腺剜除术（HoLEP）、铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）等内镜技术也已应用于80g以上前列腺的治疗。常规用于大体积前列腺的OSP存在诸多弊端，其围手术期及术后并发症发生率高达42%，且已证实该术式会导致住院时间延长、恢复工作时间延迟、出血及输血率增加、导尿管留置时间延长等更多并发症。OSP带来的高发病率和并发症发生率，推动了针对增生性腺瘤的微创治疗技术的出现及相关研究的开展。与所有新技术一样，机器人与腹腔镜前列腺腺瘤切除术存在多种不同术语。需明确的是，该手术属于腹腔镜术式而非内镜术式，通过腹腔入路，经腹膜内或腹膜外途径到达前列腺。相关术语包括“机器人/腹腔镜单纯前列腺切除术”“机器人/腹腔镜经膀胱前列腺切除术”“机器人/腹腔镜腺瘤切除术”“机器人辅助前列腺切除术”等，这些术语均表达同一术式内涵。近年来，欧洲泌尿外科学会（EAU）采用“微创单纯前列腺切除术（MISP）”这一术语，统括腹腔镜与机器人两种技术类型；其中，机器人辅助术式可称为“机器人单纯前列腺切除术（RSP）”，腹腔镜术式可称为“腹腔镜单纯前列腺切除术（LSP）”。该术语体系有助于泌尿外科医生形成统一表述，但其他术语在术式定义层面亦无歧义。若计划手术治疗，OSP仍是大体积前列腺的金标准术式。近年来，随着技术进步，已出现多种OSP替代技术，其中内镜剜除术包括钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和铥激光前列腺汽化剜除术（ThuVEP）。腹腔镜或机器人单纯前列腺切除术均属于剜除术式，因此适用于大体积前列腺患者。欧美泌尿外科学会对此观点一致：美国泌尿外科学会指南指出，对于80g以上前列腺，可根据术者经验选择HoLEP、ThuVEP、机器人/腹腔镜单纯前列腺切除术三种术式；欧洲泌尿外科学会指南则明确，微创单纯前列腺切除术（MISP）适用于前列腺体积大于80ml的男性患者，该结论证据等级为1A。综上，对于符合手术指征的患者，机器人或腹腔镜单纯前列腺切除术是治疗80g以上前列腺增生的适宜且可行的术式。2002年Mariano等完成首例腹腔镜单纯前列腺切除术，此后该术式多被机器人技术取代；2008年Sotelo等首次报道机器人单纯前列腺切除术。两种术式均可通过腹膜内或腹膜外入路实施，且均能采用经膀胱（Freyer式）或经包膜（Millin式）途径进行前列腺剜除。近年来已有多种改良术式被报道，如Castillo等提出的改良术式，包括纵向包膜及膀胱切口、前列腺包膜折叠缝合、仅行后尿道-膀胱吻合；Clavijo等提出的筋膜内RSP术式，其原则与筋膜内根治性前列腺切除术相似。本节将详细介绍机器人经腹膜内经膀胱单纯前列腺切除术的操作流程。所有具备手术指征的患者术前需确保尿液无菌，常规行尿培养，若存在感染需先予治疗。术前至少1天向患者提供包含手术详细信息的知情同意书，详细告知患者出血、血栓栓塞并发症、血管及脏器损伤、麻醉相关继发并发症等风险。手术当日晨为患者行灌肠处理，并佩戴抗血栓袜以降低术后血栓栓塞风险，无需常规肠道准备。患者的麻醉准备需在术前数天完成，术前麻醉评估至关重要。尤其对于合并基础疾病的患者，需在术前至少1天入院，完善术前用药调整；合并慢性阻塞性肺疾病或心脏疾病的患者，需由相关科室术前评估，明确麻醉耐受性。患者进入手术室后，先确认机器人系统运行正常，再移交麻醉团队。麻醉前需为患者预防性应用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。手术室需空间宽敞，便于机器人放置及移动，同时远离噪音，保障辅助设备灵活调度。手术团队包括控制台外科医生、助手外科医生、手术护士及其他相关医护人员。手术室布局如图4.1所示。图4.1 手术室布局示意图，标注关键组件：中央为手术台，周围分布机器人单元、成像单元、麻醉区、护理台及机器人控制台；圆圈标注人员位置（护士、助手外科医生、外科医生），清晰展示手术操作的空间布局。麻醉前需检查手术器械及机器人系统，手术护士需准备开放手术备用器械台。标准RSP所需器械如下：
为应对可能的技术故障，需先启动并检查机器人系统，确认无异常后再为患者实施全身麻醉。连接手术控制台、机器人臂系统、床边单元及显示监视器之间的所有电缆，完成检查后即可开始手术。麻醉团队完成麻醉后相关检查及用药，确认一切就绪后，手术团队启动手术。具体步骤如下：- 患者体位：患者平卧于手术台，双臂内收固定于躯干两侧；腿部及大腿下方垫硅胶垫或手术巾支撑，肩部放置挡板防止患者滑落，挡板与肩部之间垫硅胶垫。随后将手术台调整为30°头低脚高体位（Trendelenburg体位），在距离患者头面部约一掌宽处的手术台上安装金属挡板，对手术区域进行隔离铺巾。手术区域消毒铺巾后，插入18F导尿管。患者体位如图4.2所示。
- 穿刺器放置：机器人单纯前列腺切除术共需5个穿刺器，包括3个8mm机器人臂穿刺器、1个12mm相机穿刺器及1个10-12mm助手穿刺器。于脐上2cm处切口，通过Veress针建立气腹，达到预定压力后插入12mm相机穿刺器；在直视下观察腹壁上动脉，依次插入其他穿刺器：在脐右侧4指水平线上中点插入1个8mm机器人穿刺器，该水平线外侧4指与脐下2-3cm交点处插入第2个8mm机器人穿刺器，脐左侧10-12cm水平线与脐下1-2cm横线交点处插入第3个8mm机器人穿刺器，相机穿刺器与第3个机器人穿刺器之间插入12mm助手穿刺器。穿刺器位置可根据实际情况调整，具体定位如图4.3所示。
- 腹膜内入路建立：插入穿刺器后，置入0°光学镜头机器人相机，探查膀胱；若肠道肠段覆盖于直肠膀胱陷凹及膀胱顶，需将其向上推开；若存在影响膀胱顶暴露的腹膜内粘连，需小心分离。
- 膀胱切开与悬吊缝合：通过 Foley 导尿管向膀胱内注入300ml生理盐水，观察膀胱腹膜反折；全层垂直切开膀胱，切开后需在膀胱壁行悬吊缝合——采用0号薇乔线（带直针）全层贯穿腹壁，将膀胱双侧悬吊固定于上腹壁。必要时可使用机器人抓钳夹持膀胱切口下角辅助牵引暴露。随后将相机置入膀胱内，优先观察双侧输尿管开口位置（图4.4）。
- 膀胱颈部前列腺标记：评估前列腺及膀胱黏膜，在合适位置通过电灼器环绕标记黏膜；标记时需再次确认远离输尿管开口，标记时将黏膜切开稍深可使后续剜除操作更顺利（图4.5）。
- 前列腺剜除：剜除步骤是手术的核心，需精细操作，合理规划可简化流程，规划不当则可能导致不良后果。选择6点钟方向作为剜除起始点，从前列腺基底部向侧叶逐步精细分离；剜除过程中若出现出血，可在直视下电凝止血。最关键的步骤是尖部组织剜除：尖部剜除时，前列腺解剖结构收缩，尖部开始从盆底旋转，此时可观察到导尿管，随后切断尿道；剜除完成后，需切除术区残留组织（图4.6）。
- 止血控制与膀胱颈部缝合：RSP的主要优势之一是止血操作更便捷，可在直视下通过双极或单极电灼器控制出血区域；膀胱颈部缝合有助于增强止血效果，该步骤虽非必需，但可有效止血并促进解剖结构恢复。膀胱颈部缝合可采用环形连续缝合，或在5、7点钟方向缝合，推荐采用环形连续缝合（图4.7）。
- 膀胱关闭与引流管置入：止血确认后，向膀胱内插入3腔 Foley 导尿管，气囊充气30-40ml；随后关闭膀胱，可分别缝合黏膜、逼尿肌及腹膜，或采用单层缝合关闭全层（图4.8）。膀胱关闭后需严格检查密封性。
图4.2 医疗场景图（含3张图像）：患者平卧于手术台，覆盖绿色手术铺巾，医护人员在场；手术室配备医疗设备及监视器，患者处于手术体位，腿部由支架支撑；环境无菌，医护人员穿戴规范防护装备。图4.3 双面板图像展示医疗操作：左图为患者腹部术前标记（蓝色墨水标记多个“X”），右图为同一腹部已置入手术穿刺器，周围覆盖手术铺巾，可见戴手套的手，提示腹腔镜手术正在进行；场景为无菌手术室环境。图4.4 手术操作图像：展示体腔内马里兰双极钳与抓钳的使用，左图显示器械夹持组织，右图显示器械调整至不同位置；图像叠加文字标注器械名称及“移动主握把匹配器械”提示。图4.5 双面板手术图像：左图显示手术器械（马里兰双极钳、单极弯剪）与组织的相互作用，右图高亮标注“输尿管开口”区域，聚焦关键解剖结构；两图底部均有器械标签及参数设置。全尺寸图片 膀胱颈部标记与前列腺剜除准备、输尿管开口视野图4.6 9张连续手术图像展示机器人辅助操作流程：图像呈现手术不同阶段，机器人器械与组织相互作用，包括术区特写，凸显器械操作精度；图像标注“达芬奇手术系统”，部分图像可见控制界面元素；序列图像完整展示手术进展，聚焦器械与组织的操作互动。图4.7 双面板手术图像：左图显示体腔内手术器械、组织及金属环，右图特写展示手术工具与组织的相互作用，器械上可见部分文字；图像细节丰富，凸显手术的精细度与复杂性。图4.8 手术操作图像：特写展示切口区域，可见组织及手术器械（马里兰双极钳、大号持针器），器械环绕术区放置；图像包含标签及底部彩色图例，标注所用工具。 自2002年首次开展以来，微创单纯前列腺切除术的应用逐渐普及，机器人手术中心的增加及经验丰富术者的涌现，进一步提升了该术式的可行性。多项研究及病例系列已对其疗效进行评估报道，目前尚无前瞻性随机研究评估MISP的疗效，但病例系列及对比研究表明，MISP用于80g及以上前列腺患者安全有效。关于RSP术式的研究显示，其手术时间较其他术式（OSP、LSP、激光剜除术）更长，但在疗效及并发症发生率方面无显著差异。Lucca等纳入764例患者及27项荟萃分析，对比MISP与OSP的疗效，其中8项研究采用机器人术式。结果显示，MISP组平均最大尿流率（Q-max）增加14.3ml/s，平均国际前列腺症状评分（IPSS）改善17.2分，平均手术时间141分钟，平均出血量284ml，平均住院时间1.6天，并发症发生率13.6%。与OSP组相比，MISP组平均出血量、住院时间及导尿管留置时间显著缩短，而IPSS改善程度及Q-max提升效果两组相当。Autorino等开展的多中心研究纳入1330例患者，其中487例采用RSP术式，843例采用LSP术式。结果显示，RSP组平均手术时间154分钟，平均出血量200ml，平均住院时间2天；整体研究人群平均前列腺体积100ml，输血率3.5%，中转开放手术率3.5%，并发症发生率10.6%。研究强调，两种术式疗效无差异，MISP术式可安全有效实施。另一项对比机器人与开放术式的研究纳入59例患者，结果显示，机器人手术组住院时间显著缩短（1.5天 vs 2.6天），出血量更少（339ml vs 587ml）；两组在Q-max提升、IPSS改善、生活质量提高及残余尿量（PVR）、前列腺特异性抗原（PSA）水平降低方面无显著差异。土耳其Kirac等报道了42例RSP手术患者的研究结果，平均前列腺体积128ml，平均手术时间112分钟，平均出血量210ml，平均住院时间1.6天，证实RSP术式可安全有效开展。Umari等对比81例RSP患者与45例HoLEP患者，发现两组手术时间及并发症发生率无差异；Zhang等对比32例RSP患者与600例HoLEP患者，发现HoLEP组手术时间更短。除疗效外，成本是另一项需评估的因素，该问题较为复杂，受国家及所用系统影响，相关数据存在差异。部分研究认为机器人术式比开放术式成本更高，也有研究者提出机器人术式成本更低。目前尚无我国本土条件下的成本分析，难以得出明确结论，但国内普遍认为机器人手术成本较高。综上，机器人与腹腔镜单纯前列腺切除术是80g以上前列腺增生需手术患者的理想术式，尤其适用于大体积前列腺患者。- 经腹膜内及经膀胱（Freyer式）入路是理想且操作简便的选择。
- 穿刺器置入位置与机器人根治性前列腺切除术完全一致。
- 剜除术后止血至关重要：采用双极电灼器电凝出血区域；若出血较多，可通过充盈Foley导尿管气囊在前列腺术区压迫止血8-10分钟。
- 止血确认后，采用3-0薇乔线环形缝合膀胱颈部，促进膀胱颈部解剖结构恢复。
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