踝关节 MRI 评估清单：
骨骼：在脂肪抑制序列图像上筛查骨髓水肿。
关节：排查关节积液情况，并观察关节囊是否存在增厚。
韧带：检查下胫腓联合韧带、外侧副韧带及内侧副韧带。
肌腱：采用四象限法逐一检查：
内侧：屈肌腱群
后方：跟腱
外侧：腓骨肌腱群
前方：伸肌腱群
完成所有结构的评估后，整合所有发现的异常征象，进而做出明确的针对性诊断。
骨骼
骨髓水肿
影像评估应首先观察骨骼的脂肪抑制序列图像，以此筛查骨髓水肿。骨髓水肿仅提示骨骼或其相连结构存在异常，但无法直接明确具体病因。
该患者胫骨远端后方可见骨髓水肿。轴位图像显示，水肿区域位于后下胫腓联合韧带的止点周围，此类水肿由韧带撕脱损伤所致。
这里展示了两名存在骨髓水肿的患者：左侧患者的内踝区域可见骨髓水肿；右侧患者的距骨内侧区域可见骨髓水肿。
两名患者均有踝关节外翻损伤病史，伴随三角韧带牵拉；他们的骨髓水肿是由三角韧带止点处的撕脱伤所导致的。
该患者的内踝与距骨内侧均存在骨髓水肿，同时外侧副韧带也可见水肿与增厚。这种骨髓水肿很可能是踝关节内翻损伤后，距骨与内踝发生撞击所继发的改变。
应力性骨折
跟骨应力性骨折是导致足跟痛的常见原因，且常被漏诊。
本例患者跟骨水肿由应力性骨折引起，这类损伤多因过度使用所致，在跑步人群中尤为高发。
若 T2 加权脂肪抑制序列未显示骨折线，需进一步观察非脂肪抑制 T2 加权序列或 T1 加权序列，寻找低信号骨折线。
有时MRI 无法显示骨折线，此时可考虑进一步行 CT 检查，其对骨折的检出敏感性更高。
本例患者为跟骨多发应力性骨折。
该患者腓骨远端存在非常轻微的水肿，未见明确骨折线，但骨皮质有轻度增厚，骨膜下可见少许渗出。
对于此类仅见水肿而无明确骨折线的情况，建议进一步行 CT 检查。
需注意：在 MRI 或 CT 未排除骨折前，不应仅报告骨髓水肿 —— 单纯 MRI 检查极易漏诊应力性骨折，可能导致骨髓炎等错误诊断。
本例中足舟骨可见明显水肿，轴位图像清晰显示了应力性骨折线。
骨软骨损伤
当软骨板出现小缺损时，关节液会侵蚀软骨下骨，引发骨髓水肿；这一过程可进一步发展为囊肿形成；最终，当关节液渗入缺损下方时，骨软骨损伤会变得不稳定，甚至可能形成游离体。
3 例处于不同病变阶段的骨软骨损伤患者影像。
三角骨
足部及踝关节可见多种副籽骨，其中最常见的是三角骨，它是距骨外侧结节处未融合的骨性突起，在正常人群中的发生率约为 5%-15%。
三角骨相关损伤
在踝关节跖屈时，三角骨及其周围软组织可能受到胫骨与跟骨的挤压，从而引发后方撞击综合征，这种情况在芭蕾舞演员中尤为常见。
当距骨外侧结节异常突出时，被称为施蒂达突（Stieda process），同样可能导致后方撞击综合征。
这里是另一位存在三角骨的患者：在脂肪抑制序列图像上，三角骨及周围软组织可见水肿。
这是症状性三角骨引发后方撞击综合征的典型案例。
这里是一个三角骨仅伴轻微水肿的案例。
展示这个病例是为了说明距骨后侧的籽骨与结节形态存在很大差异。
该患者的外侧结节突出且未完全融合，与距骨之间存在纤维连接，因此属于部分融合的三角骨；在轴位图像上，还可见外侧结节的内侧与外侧均有更多突出且未融合的结节。
关节
关节积液
在完成骨骼观察后，需进一步扫描关节以查看是否存在积液。
左图显示胫距关节、距跟关节及跟骨后滑囊内存在生理性积液（属于正常表现）。
右图为胫距关节退行性骨软骨缺损引发的大量关节积液，积液可沿踇长屈肌腱（FHL）蔓延，因该肌腱鞘与关节腔相延续。
这是两例胫距关节弥漫性积液的案例，同时距跟关节也存在少量积液。
关节囊增厚
踝关节内衬有关节囊，当关节囊增厚时，可能引发撞击或滑膜炎（如中间图像所示）。
关节囊增厚可由创伤后或术后因素导致：右侧案例为患者在跟骨后骨赘切除术后出现的术后纤维化，表现为跟骨后方及后关节囊周围的纤维化改变。
关节囊增厚致撞击综合征
该患者踝关节仅见少量积液，在非脂肪抑制序列图像上可见关节囊轻微增厚，伴周围软组织的反应性改变。
此患者的前踝疼痛症状，正是由增厚的关节囊引发的撞击所致。
这是另一个关节囊增厚的案例：在脂肪抑制序列图像上，可能仅会认为皮下脂肪组织存在少量水肿；但在非脂肪抑制序列图像中，前侧可见明显增厚的纤维化组织。
通常来说，关节囊增厚及软组织异常在非脂肪抑制序列图像上显示得更清晰。
在这个病例中，可见关节囊的纤维性增厚（箭头所示）。
该患者关节出现了继发性退行性改变，表现为软骨下水肿与囊肿形成 —— 这是背屈过程中纤维化组织反复撞击骨质所导致的结果。
韧带
下胫腓前联合
图 A：正常下胫腓前联合表现为纤细的低信号带。
图 B：下胫腓前联合增厚并伴水肿，提示部分撕裂（2 级损伤）。
图 C：下胫腓前联合增厚，局部可见明确中断（箭头所示），符合 3 级损伤（全层撕裂）的影像学表现。
该患者存在下胫腓前联合全层撕裂（黄色箭头），同时合并骨折（蓝色箭头）。更靠近近端的区域可见骨间膜周围水肿。
此患者为韦伯 C 型骨折，对应 Lauge-Hansen 分型中的 4 级旋前 - 旋外损伤。
下胫腓后联合
急性损伤表现为水肿、增厚；陈旧性损伤则因瘢痕形成，表现为增厚且信号减低。
图 A：下胫腓前、后联合周围均见水肿、增厚（箭头所示），提示急性 2 级损伤。
图 B：下胫腓后联合水肿、增厚（急性 2 级损伤）；下胫腓前联合虽也增厚，但信号减低，此为既往损伤后形成的瘢痕。
图 C：既往损伤遗留的瘢痕组织，可再次引发后踝撞击综合征。
距腓前韧带（ATFL）
踝关节外侧共有三条韧带：距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）、距腓后韧带（PTFL）
距腓前韧带起自外踝前方，止于距骨外侧缘，呈横向走行，在横断面图像上显示最佳。
它是踝关节最易受损的韧带，也是踝关节外侧最先发生损伤的韧带。这意味着，当跟腓韧带或距腓后韧带受损时，距腓前韧带大概率也已受累。
这里展示了 3 例距腓前韧带（ATFL）损伤的患者：
左侧患者：距腓前韧带周围可见轻微水肿，但韧带本身形态正常，提示轻度拉伤（1 级损伤）。这类表现通常在脂肪抑制序列图像上显示最清晰。
中间患者：韧带增厚且结构紊乱，提示部分撕裂（2 级损伤）。
右侧患者：韧带全层撕裂（3 级损伤）。
亮边征
该征象表现为纤细的线状高信号影，常见于 3 级全层撕裂时伴随的皮质骨微小撕脱。
上图为距腓前韧带 3 级撕裂伴亮边征的病例（箭头所示）。
目前认为，该征象的形成机制是骨皮质下脂肪骨髓与关节液接触时产生的化学位移伪影。
跟腓韧带（CFL）
跟腓韧带起自腓骨远端，止于跟骨外侧，在冠状位图像上显示最佳。该韧带跨越两个关节，即距小腿关节（踝关节）与距跟关节。跟腓韧带单独损伤较为少见，多数情况下会合并距腓前韧带（ATFL）损伤。
距腓后韧带（PTFL）
距腓后韧带走行于距骨后侧外侧结节的后方；该韧带单独损伤极为罕见；若此韧带受损，则其他外侧副韧带必然同时损伤。
图中显示正常的距腓后韧带与 2 级撕裂的距腓后韧带。需注意同时存在 2 级撕裂的距腓前韧带（ATFL）。
三角韧带
三角韧带（又称内侧副韧带）的评估难度较高，因其被分为 7 个组成部分。其中部分结构恒定存在，其余结构存在变异，在标准磁共振（MR）检查中并非总能显示。
三角韧带在冠状位上显示效果最佳。
其深层起自内踝下缘，止于距骨内侧。韧带纤维间夹杂脂肪组织，在磁共振图像上呈现条纹状表现。
三角韧带浅层前端与足舟骨相连，后端与跟骨相连。该韧带在内踝的附着点处，与内踝骨膜及屈肌支持带相融合。
三角韧带的远端与弹簧韧带相连，后者是跟舟韧带的内上部分。
弹簧韧带起到承托距骨的 “吊床” 样作用。该韧带走行方向倾斜，与三角韧带及胫骨后肌腱关系密切。
目前，弹簧韧带修复术已被越来越多地认可为成人获得性扁平足的重要治疗手段。
这些图像显示三角韧带深层损伤。
1 级与 2 级损伤难以区分，因为水肿会模糊正常的条纹状表现。
右侧图像可见韧带纤维连续性中断，提示为全层撕裂（即 3 级撕裂）。
A 显示三角韧带深层轻度损伤。B 和 C 可见明确的韧带纤维断裂，因此属于 3 级损伤。
需注意所有病例均合并距腓前韧带（ATFL）的额外损伤。
在这些图像中，可观察到三角韧带与内踝骨膜、屈肌支持带之间的紧密关联。
中间图像显示三角韧带损伤，同时伴随骨膜分离（即 “骨膜剥离”）。此外，屈肌支持带出现增厚。
右侧图像可见三角韧带增厚，且因慢性损伤呈现低信号改变。需注意骨膜与屈肌支持带同样存在增厚。
骨膜增厚是常见表现，提示既往存在三角韧带损伤。
跖筋膜
跖筋膜是足底的一层厚腱膜，起到支撑足弓的作用。该结构起自跟骨结节，止于跖骨头。
跖筋膜炎是运动员足跟痛最常见的病因，是一种累及跖腱膜及其周围筋膜结构的轻度炎症。
磁共振（MR）可显示跖筋膜跟骨止点周围的水肿及骨刺形成。
患者经治疗后，水肿会消退，但骨刺可能持续存在。
因此，在 X 线片上观察到的骨刺，可见于有症状患者，也可见于无症状人群。
肌腱
足部肌腱可分为四个腱鞘间隙：
内侧间隙：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱
后侧间隙：跟腱、跖肌腱
外侧间隙：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱
前侧间隙：胫骨前肌腱、踇长伸肌腱、趾长伸肌腱
肌腱病变是一个集合性术语，用于描述肌腱退变、肌腱炎、黏液样变性等多种不同的肌腱疾病。
这些疾病的发病机制各不相同，但临床表现与影像学特征并非均具有特异性。
因此，在描述肌腱异常时，最佳做法是直接诊断为肌腱病变，无需进一步细分具体类型。
肌腱病变的磁共振（MR）表现包括：
肌腱增厚
信号异常
腱鞘积液
踝关节的大部分肌腱均有腱鞘层包绕。
因此，肌腱周围出现少量积液可属正常表现，积液量不应超过肌腱本身的体积。
跟腱无腱鞘层结构，其周围包绕的是腱旁组织。因此，跟腱周围出现积液均提示异常。
胫骨后肌腱
胫骨后肌腱是踝关节最易受损的肌腱。
肌腱病变的影像学表现为肌腱异常肿胀，但需注意，正常胫骨后肌腱的直径可达趾长屈肌腱的 2 倍。
胫骨后肌腱功能障碍多见于女性及 40 岁以上人群。
该病症可导致踝关节内侧疼痛、肿胀，并引发成人获得性扁平足畸形。
青年患者发生胫骨后肌腱损伤，多由外伤或过度使用所致。
当胫骨后肌腱受损时，务必检查弹簧韧带，因为二者共同维持足内侧的足弓结构。
在扁平足畸形中，胫骨后肌腱与弹簧韧带均可出现损伤。
这些图像显示了胫骨后肌腱（PTT）的肌腱病变，同时伴弹簧韧带损伤。
跟腱
跟腱是人体最长且最坚韧的肌腱。其最常见的两类损伤为肌腱病变与肌腱断裂。
跟腱肌腱病变多由反复发生的微小撕裂所致，这类微小撕裂会导致肌腱强度下降，并引发肌腱肿胀（见右侧图像）。
在矢状位图像上，跟腱应呈走行平直的条索状，周围无积液，且无局限性增厚。
跟腱横径的诊断阈值为 8 mm。
正常跟腱边缘呈凹面形态，横径在 7mm 以内，腱旁组织无积液。需注意，其他肌腱周围均有积液，但跟腱的腱旁组织完全无积液。
腱旁组织旁可见积液，即存在腱旁炎及跟腱肌腱病变。
正常情况下，跟骨后滑囊内可见少量积液。积液量过多则提示滑囊炎。
跟腱增厚常与腱旁炎并存。
跟腱后滑囊炎综合征（Haglund 综合征） 是以下三联征的集合：跟骨后骨赘、跟骨后滑囊炎、跟腱止点性肌腱病变。
这张图像显示：在跟骨后骨赘切除术后，跟腱前方出现了纤维组织（黄色箭头所示）。
这正是患者持续存在撞击症状的原因。
这张图像显示的是一例重度跟腱止点性肌腱病变。
另一例跟腱肌腱病变
跟腱断裂通常发生在距跟骨止点 6 厘米以内的肌腱段。
该区域易发生断裂的原因是局部血供较差，而血供不足也会影响其愈合能力。
这张图像显示的是陈旧性跟腱断裂。
腓骨肌腱
腓骨短肌腱易发生损伤，因其解剖位置介于腓骨与腓骨长肌腱之间。
当足部背伸时，腓骨短肌腱会在腓骨长肌腱与外踝之间反复受到挤压，进而容易发生撕裂。
一旦出现微小撕裂，会逐渐形成腰果样畸形。
腓骨长肌腱会向前移位并嵌入腓骨短肌腱的撕裂口内，从而阻碍损伤部位愈合（见图）。
中间及右侧图像示两例腰果样畸形，提示腓骨短肌腱部分纵行撕裂。
该类病变的诊断存在一定难度，因其无法直接显示撕裂口本身，仅能观察到肌腱形态结构的异常改变。
纵行撕裂常与内翻损伤相关，其诱因很可能是韧带损伤后，腓骨肌腱承受的应力显著增加。
腓骨长肌腱的纵行撕裂相对少见，这类损伤常与跟骨结节肥大相关。
伸肌腱极少发生损伤。
副肌
踝关节周围常可见副肌。
由于其信号强度与正常组织一致，因此极易被漏诊。
但将检查结果与左侧正常患者的图像对比，即可识别出体积较大的副比目鱼肌。
数例副肌影像示例
副肌通常不引起临床症状，但在特定人群（舞者、运动员）中，可成为撞击征的致病原因。
副𧿹长屈肌（FHL）或副趾长屈肌（FDL）则与跗管综合征相关。
右侧患者存在跖肌肥大。
该病变可成为跟腱肌腱病变的致病因素之一。