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DS-TB、DR-TB治疗，迎来“全口服、短疗程”时代

我已经仔细研读了这版指南。这版指南挺特别的，对临床实践影响挺大的。

现在有两项比较重要的研究——Study 31/A5349和SHINE试验，此次部分治疗推荐的更新也是基于这两项关键研究的结果。

Study 31/A5349是一项国际、多中心、随机、开放标签的Ⅲ期非劣效性临床试验。结果表明，在12岁及以上DS-TB患者的治疗中，4个月含利福喷丁和莫西沙星的联合方案——先采用2个月的异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺和莫西沙星治疗，随后转为2个月的异烟肼、利福喷丁和莫西沙星治疗（2HPZM/2HPM），非劣效于6个月标准方案（2HRZE/4HR）。

SHINE试验则是一项开放标签、平行分组、非劣效性随机对照试验。研究显示，在16岁以下、非重症、推测异烟肼与利福平均敏感的结核病患者治疗中，4个月治疗方案——先采用2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗，加或不加乙胺丁醇，再转为2个月的异烟肼和利福平治疗[2HRZ（E）/2HR]，非劣效于6个月标准方案[2HRZ（E）/4HR]。

根据新版指南，4个月治疗方案主要适用于两类人群。

一类是12岁及以上DS-TB患者，指南有条件推荐4个月的含利福喷丁和莫西沙星的联合方案（2HPZM/2HPM）。

另一类是3个月~16岁儿童与青少年、患有非重症结核病（如外周淋巴结结核、无气道阻塞的胸腔内淋巴结结核、无并发症的结核性胸腔积液，或局限于单肺叶且无粟粒样病变的少菌型非空洞性肺结核）、且无多重耐药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）嫌疑或证据的患者，强烈推荐4个月的治疗方案[2HRZ（E）/2HR]，而非6个月标准方案。

新版指南主要对两类DR-TB患者给出了相关治疗推荐。

如果患者是14岁及以上青少年和成人，患有利福平耐药肺结核，对氟喹诺酮类药物耐药或不耐受，且此前未接受过贝达喹啉和利奈唑胺治疗或治疗时间不足1个月，建议用BPaL方案——贝达喹啉、普托马尼和利奈唑胺，疗程为6个月。

如果患者是14岁及以上的青少年和成人，只是利福平耐药，但对氟喹诺酮还敏感，可以在BPaL方案上再加莫西沙星，即BPaLM方案，疗程也是6个月。

新版指南推荐的治疗方案主要有短疗程、全口服、药物种类少这3大优点。

首先是治疗疗程大幅缩短。DS-TB治疗疗程从6个月缩短至4个月，DR-TB治疗则是从之前的15个月甚至更长疗程，直接缩短至6个月。

其次是全口服方案。新版指南推荐的治疗方案都是口服药，不用担心注射剂的副作用，如听力损伤、肾毒性等。

此外就是药物数量减少。例如，BPaL或BPaLM方案只需要3~4种药物，以前治疗方案的疗程则复杂得多，药物种类也多。

新推荐方案的临床应用，需要注意什么？

在DS-TB患者中，像重症结核（包括粟粒性结核、结核性脑膜炎），耐药风险高或既往治疗失败者，现在还是不推荐用4个月治疗方案。

在DR-TB患者中，如果患者本身对BPaL或BPaLM方案中的药物耐药或不耐受，孕妇、哺乳期妇女、14岁以下儿童（目前没有足够的安全性数据），现在也不建议使用BPaL或BPaLM方案。

如果DS-TB患者接受4个月治疗方案治疗，常规要做临床评估，查痰涂片或痰培养，并注意肝功能监测，尤其当治疗方案中含吡嗪酰胺时。

如果DR-TB患者接受BPaL或BPaLM方案治疗，需要定期监测多项指标。例如，由于贝达喹啉可能延长QT间期，使用时需在启动治疗时和治疗第2、12、24周查心电图，定期监测QT间期。利奈唑胺有骨髓抑制风险，使用时需要定期查血常规，并监测药物浓度。

优化治疗方案，未来仍需进一步探索

DS-TB新推荐方案的证据质量是中等，主要依据上述的Study 31/A5349和SHINE这样的随机对照试验。

DR-TB新推荐方案的证据质量就弱一些，主要基于规模较小的试验，比如ZeNix和TB-PRACTECAL临床试验。但因为其疗效显著、安全性良好，所以新版指南给了强烈推荐。

我认为未来主要有3大研究方向，值得大家重点关注。

首先，儿童、孕妇、重症结核等特殊人群的治疗安全性问题，这是大家都很关心的。

再者，耐药监测方面的研究，例如普托马尼的耐药机制和耐药监测，也是接下来的重要课题。

此外，能不能把DR-TB的治疗疗程缩得更短，比如低于6个月，这也是未来努力的方向。

小结

没错。这对患者而言，无论是治疗依从性还是生活质量，都将会有很大程度的提升。最后我还想再强调下，希望后续有更多关于特殊人群的研究，能让更多结核病患者获益。