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腘动脉瘤治疗的现代策略与干预决策：基于循证医学的全面综述

——开放手术仍是年轻、健康患者的首选，特别是需要膝下重建时。

主要内容如下：

  • 腘动脉瘤的流行病学与临床重要性：介绍腘动脉瘤的定义、流行病学特征、自然史及临床重要性，使用文献引用说明筛查和监测的必要性。

  • 腘动脉瘤的诊断与评估进展：详细阐述临床表现、影像学诊断技术和功能评估方法，包括超声、CTA、MRA的应用和比较。

  • 治疗指征与干预决策的现代理念：分析基于瘤体直径、临床症状、血栓负荷等因素的治疗指征，使用表格对比不同指南的推荐标准。

  • 开放手术修复的技术演进与疗效：描述传统开放手术的技术演进、手术技巧改进和长期疗效数据，包括自体静脉与人工移植物的比较。

  • 腔内治疗技术与证据评估：总结血管内治疗技术的发展、当前证据评估和适用人群选择，使用表格对比开放手术与腔内治疗的疗效指标。

  • 杂交技术与复杂情况管理：介绍杂交技术的定义、应用场景和针对复杂病例的治疗策略，包括急性肢体缺血和破裂腘动脉瘤的处理。

  • 术后随访与抗血栓治疗：阐述术后监测策略、抗血小板和抗凝治疗选择，以及生活质量评估和长期管理建议。

  • 未来方向与结论：展望腘动脉瘤管理的未来发展方向，包括生物活性支架、药物涂层器械等创新技术，并总结关键临床建议。

1 引言：腘动脉瘤的流行病学与临床重要性

腘动脉瘤（Popliteal Artery Aneurysm, PAA）是外周动脉瘤中最常见的一种，约占所有外周动脉瘤的70%-85%。其定义为腘动脉局部的、持续的扩张，通常直径超过正常参考值1.5倍或绝对直径≥20 mm。流行病学研究显示，PAA主要发生于老年男性群体，男女发病率之比约为15：1至30：1，且与吸烟、高血压、动脉粥样硬化及阳性家族史密切相关。

PAA的临床重要性在于其高并发症风险。未经治疗的PAA可因血栓形成、栓塞或破裂导致急性肢体缺血，截肢率高达16%-44%。值得注意的是，PAA患者常伴有其他部位动脉瘤，研究表明约40%-50%的患者合并对侧PAA，30%-40%合并腹主动脉瘤（AAA）。这一特点强调了全面筛查和系统评估的重要性。

近年来，随着血管外科领域的快速发展，PAA的诊断策略、治疗指征和干预方式都取得了显著进步。本综述将基于最新循证医学证据和国际临床实践指南，深入探讨PAA管理的现代理念，为临床医师提供专业级的决策参考。

2 诊断与评估进展

2.1 临床表现与自然史

PAA的临床表现多样且具有挑战性。大多数PAA（约40%-50%）在诊断时并无症状，常因筛查或其他原因偶然发现。症状性PAA可表现为以下一种或多种情况：

  • 肢体缺血症状：包括间歇性跛行（27%-46%）、静息痛（10%-15%）和指端溃疡或坏疽（5%-10%）

  • 压迫症状：瘤体压迫腘静脉可引起下肢水肿，压迫胫神经导致疼痛、感觉异常或运动障碍

  • 急性缺血：由瘤内血栓形成或远端栓塞引起，表现为突发肢体疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常（Rutherford Ⅱb级）

PAA的自然史研究表明，瘤体直径与并发症风险显著相关。直径<20 mm的PAA年并发症风险约为2%-5%，而直径>30 mm的PAA年风险可达30%-40%。此外，瘤内血栓负荷和流出道状态也是预测预后的重要因素。

2.2 影像学诊断技术

现代影像学技术对PAA的精确评估至关重要。常用方法包括：

  • 彩色多普勒超声：作为首选筛查工具，具有无创、价廉、可重复性高的优点。可准确测量瘤体直径、评估血栓负荷和血流动力学参数。

  • 计算机断层扫描血管成像：提供高分辨率解剖细节，能精确显示瘤体形态、范围、钙化程度及与周围结构的关系，对于手术规划至关重要。

  • 磁共振血管成像：无辐射暴露，优异软组织分辨率，特别适合评估流出道情况和肾功能不全患者。

  • 数字减影血管造影：传统上被认为是’金标准’，但因有创性及无法显示血管壁结构，主要应用于计划进行介入治疗或评估远端流出道的情况。

计算机断层扫描（CT）血管成像或磁共振血管成像可用于确定动脉瘤范围，并为经临床或无创检查未发现远端栓塞的患者选择旁路移植的流入道和流出道靶血管。CT血管成像由于具有评估钙化能力，与血管造影检查具有互补作用。动脉造影对于评估流出道状况仍然至关重要，尤其在存在血栓形成或远端栓塞证据的情况下。若急性血栓形成缺乏合适的旁路靶血管，可在动脉造影检查中结合术前溶栓治疗。对于无症状患者的择期评估，高质量CT血管成像或磁共振血管成像若能明确显示正常的流出道血管解剖结构，则可避免行动脉造影检查。

表：腘动脉瘤影像学诊断方法比较

2.3 功能评估与解剖学分型

除了解剖学评估，功能评估对决策制定同样重要。踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）可客观量化下肢缺血程度。近期研究表明，运动负荷测试和经皮氧分压测量可提供额外功能信息，有助于识别临界病例。

PAA的解剖学分型基于瘤体与膝关节的关系：

  • Ⅰ型：瘤体位于膝关节近端，未延伸至腘窝

  • Ⅱ型：瘤体延伸至腘窝，但未超过膝关节线

  • Ⅲ型：瘤体延伸至膝关节线远端

此分型对选择手术入路和确定干预策略具有指导意义。

3 治疗指征与干预决策的现代理念

3.1 基于循证医学的治疗指征

2022年血管外科学会（SVS）发布的临床实践指南为PAA管理提供了权威推荐。主要治疗指征包括：

  • 绝对指征：有症状的PAA（无论大小）、直径≥20 mm的无症状PAA（1级推荐，B级证据）

  • 相对指征：直径<20 mm但伴有血栓或栓塞证据的PAA、快速增长PAA（年增长>5 mm）

  • 个体化考虑：对于手术高风险患者，无症状PAA的干预阈值可放宽至30 mm（2级推荐，C级证据）

值得注意的是，症状的存在比绝对直径尺寸更为重要。即使较小直径的PAA，一旦出现症状或栓塞证据，也应积极干预。

3.2 干预决策的综合考量

干预策略的选择应基于多因素综合评估：

  • 患者因素：年龄、合并症、预期寿命、功能状态和手术风险

  • 解剖因素：瘤体形态、位置、近远端锚定区质量、流出道状况

  • 技术因素：本地专家技术和设备可用性

表：腘动脉瘤治疗指征与证据等级

治疗腘动脉瘤的三种确定性方法：开放式手术修复，包括(a)搭桥手术与(b)内置修复术；或(c)血管内修复术。

4 开放手术修复的技术演进与疗效

4.1 传统开放手术的技术演进

开放手术修复（Open Surgical Repair, OSR）长期以来被认为是治疗PAA的金标准。其主要原理是排除瘤体和重建血流，而非直接切除瘤体。常用术式包括：

  • 后方入路：直接暴露腘动脉，适用于中小型PAA，优势包括直接可视化、移植路径更生理化

  • 内侧入路：更常用的入路，尤其适用于长段病变、需要长旁路或流出道较差的情况

腘动脉瘤（PAA）修复后侧入路（PA）示意图
A. 患者腘窝皮肤切口标记示意图（黑色虚线）
B. 腘动脉瘤初步暴露。仔细分离腘静脉和腓总神经并使用血管吊带（蓝色）牵引
C. 动脉钳夹并结扎近端后，逐级结扎膝下分支，精细游离动脉瘤并完整切除
D. 动脉瘤囊完全切除后，采用端对端吻合方式植入人工血管移植物

腘动脉瘤（PAA）修复内侧入路（MA）示意图
A. 患者皮肤切口标记示意图（黑色虚线），分别位于膝上和膝下
B. 腘动脉瘤初步暴露
C. 获得动脉控制后，结扎动脉瘤近端，精细离断动脉分支，经膝下切口逐级游离并切除动脉瘤
D. 动脉瘤囊完全切除后，采用端对端吻合方式植入人工血管移植物

手术图像展示内侧入路及动脉瘤切除后剖面
左侧图示：经内侧入路植入移植血管间置物的术中视野
右侧图示：动脉瘤完整切除后进行的剖面展示

一名81岁男性因腿部肿胀就诊，经多普勒超声检查诊断为腘动脉瘤。动脉瘤横径3.6×4.5cm，长度2.8cm，伴一条流出道血管通畅。该腘动脉瘤未出现肢体缺血临床症状。医生选择通过后侧入路行开放手术修复。在分离动脉瘤近远端腘动脉时，发现两处未病变的腘动脉端部非常接近，遂决定行动脉端端吻合术。患者术后三天出院，无不良事件。随访方案包括术后第一、三、六个月的多普勒超声检查，之后每年复查。六个月随访显示吻合口无再狭窄。

经检查发现腘动脉瘤，横径3.6×4.5cm，长度2.8cm，伴一条流出道血管通畅。

动脉瘤近远端腘动脉分离操作显示两处未病变血管端部紧密相邻。

近年来，微创技术已被引入开放手术中，包括小切口技术和内镜下静脉获取技术，减少了手术创伤。

4.2 旁路移植物的选择

移植物选择是影响长期通畅率的关键因素：

  • 大隐静脉：被视为最佳选择，特别是当用于膝下旁路时。5年通畅率可达80%-95%

  • 人工血管：多用于膝上重建，聚四氟乙烯（ePTFE）移植物5年通畅率约为60%-80%

经后侧入路行双侧腘动脉瘤结扎-旁路移植术

最新研究表明，自体静脉移植的长期通畅率显著高于人工血管，特别是在膝下重建中。因此，当预计需要膝下重建或流出道较差时，应优先考虑自体静脉。

右膝关节MRI代表性图像显示一处经手术隔绝的7厘米腘动脉瘤，该瘤体引发了疼痛与占位效应。

4.3 长期疗效与并发症

大量研究证实了OSR的持久疗效。一项纳入71例PAA患者的对比研究显示，手术治疗组10年肢体挽救率达64%，移植血管通畅率达95%。然而，OSR也存在一定并发症风险：

  • 围手术期风险：伤口并发症（5%-15%）、神经损伤（5%-10%）、移植物血栓形成（2%-5%）

  • 长期风险：移植物再狭窄、动脉瘤形成（其他部位）、对侧PAA进展

值得注意的是，PAA患者术后长期监测至关重要，因为约32%的患者5年内会发现其他部位动脉瘤，10年内这一比例增至49%。

腘动脉瘤是最常见的外周动脉瘤，好发于患有心血管疾病的老年男性群体。该类动脉瘤通常无症状，亦可表现为间歇性跛行、腘窝压迫症状、远端栓塞，罕见破裂情况。研究报告一例直径达10厘米的特大腘动脉瘤病例，表现为腘窝肿胀伴足下垂症状，未出现肢体缺血体征。经文献检索确认，此为当时报道的最大尺寸腘动脉瘤，其临床症状表现亦属罕见。

初次评估时获取的计算机断层扫描图像，显示一个10.1×8厘米的右侧腘动脉巨大动脉瘤，伴附壁血栓形成，同时可见对侧3.5厘米的左腘动脉瘤；

腘动脉瘤治疗的现代策略与干预决策

下肢三维重建计算机断层血管成像扫描，清晰显示右侧腘动脉巨大动脉瘤；

术中所见粘连的右侧巨大腘动脉瘤（原照片颜色与透明度已被处理）。

5 腔内治疗技术与证据评估

5.1 血管内治疗技术的发展

血管内动脉瘤修复（Endovascular Aneurysm Repair, EVAR）技术自1990年代开始应用于PAA治疗。现代支架移植物专门为腘动脉的生物力学环境设计，具有更好的柔顺性和抗疲劳性。基本技术步骤包括：

  • 经皮或切开暴露股总动脉

  • 在透视引导下输送覆膜支架系统

  • 近远端锚定在健康动脉段上，隔绝动脉瘤

近年来，技术改进包括更低的输送剖面、改进的支架设计和更精确的释放系统，扩大了解剖适用性。

腘动脉瘤的腔内修复术

计算机断层扫描血管成像可见左腘动脉瘤伴血栓形成（箭头所示），远端腘动脉保持通畅，血流经腓动脉形成流出道。



(a) 血管造影显示腘动脉瘤血栓形成导致血管闭塞；(b) 0.018英寸导丝穿过血栓通过闭塞段（箭头所示），可见腘动脉P2-P3段恢复通畅，血流经胫前动脉与胫腓干形成流出道；(c) 置入8×100 mm Viabahn覆膜支架（戈尔公司）后完成造影，确认血管再通与动脉瘤隔绝（箭头所示）。



左腘动脉瘤血管内修复术后1年计算机断层扫描血管成像。覆膜支架（箭头所示）保持结构完整，无受压、断裂或折曲现象。可见腓动脉与胫前动脉血流通畅，并延续至足部动脉。

5.2 当前证据评估

尽管观察性研究显示了EVAR的良好效果，但随机对照试验数据有限。目前仅有一项完成的RCT，纳入30例PAA患者（15例EVAR，15例OSR），平均随访4年。主要发现包括：

  • 通畅率：1年主要通畅率EVAR组93.3% vs OSR组100%；4年通畅率两组均为86.7%

  • 手术参数：EVAR组手术时间显著缩短（75.4分钟 vs 195.3分钟）

  • 住院时间：EVAR组显著缩短（4.3天 vs 7.7天）

  • 并发症：两组均无截肢病例

真实世界研究提供了更多见解。REGAL研究是一项前瞻性多中心研究，评估Eluvia药物洗脱支架用于股腘动脉病变（包括PAA）的疗效。2年结果显示一期通畅率达82.9%，无CD-TLR率为88.8%。

5.3 适用人群选择

EVAR特别适合以下患者群体：

  • 高龄、高风险患者：无法耐受开放手术

  • 有限解剖范围：适合近远端锚定区≥2 cm

  • 无严重钙化：特别是锚定区无环状钙化

相反，年轻患者、预期寿命长的患者和锚定区不足的患者可能更适合开放手术。

表：开放手术与腔内治疗腘动脉瘤的比较

6 杂交技术与复杂情况管理

6.1 杂交手术的概念与应用

杂交技术结合了开放手术和腔内技术的优点，在复杂PAA治疗中日益重要。典型应用场景包括：

  • 近端流入道不佳：联合主髂动脉腔内修复和远端旁路

  • 远端流出道不佳：腔内修复PAA结合远端外科血运重建

  • 多次手术患者：避免解剖困难区域，减少创伤

杂交手术的主要优势在于减少了手术创伤，同时保持了血流重建的耐久性。特别适合高风险患者和复杂解剖情况。

6.2 急性肢体缺血的管理

PAA并发急性肢体缺血（ALI）是血管急症，需要迅速处理。SVS指南推荐根据缺血严重程度采取分层策略：

  • Rutherford Ⅰ/Ⅱa级（轻度-中度缺血）：先行导管导向溶栓（CDT）或药物机械溶栓，改善流出道后限期修复PAA

  • Rutherford Ⅱb级（严重缺血）：立即手术修复（开放或腔内）联合血栓切除术

  • Rutherford Ⅲ级（不可逆缺血）：主要考虑截肢

现代溶栓治疗采用经动脉插管、大剂量、短疗程方案，常用尿激酶（每小时10万U，持续18小时）或t-PA。研究表明，术前溶栓可显著改善流出道，提高手术成功率，降低截肢风险。

6.3 破裂腘动脉瘤的处理

虽然PAA破裂罕见（<5%），但却是真正危胁肢体和生命的急症。处理原则包括：

  • 立即液体复苏和血流动力学支持

  • 紧急影像评估（通常为CTA）

CT血管造影显示右腘动脉破裂。

  • 迅速干预：腔内修复（如果解剖合适）或开放手术

近年来，腔内治疗已成为破裂PAA的重要选择，特别是在血流动力学不稳定的患者中，可快速控制出血。

血管造影显示支架置入后无对比剂外渗。

术后计算机断层扫描（CT）血管造影重建图像显示覆膜支架置入，未见对比剂外渗征象。

7 术后随访与抗血栓治疗

7.1 术后监测策略

修复后的PAA需要终身随访，SVS推荐：

  • 修复后监测：术后第3、6、12个月进行临床检查、ABI和双功超声，之后每年一次

  • 未修复PAA：无症状患者每年监测症状、脉搏检查、血栓程度和动脉瘤直径变化

  • 对侧肢体筛查：每年评估对侧PAA和AAA风险

随访不仅要关注修复效果，还应评估全身动脉粥样硬化进展和新发动脉瘤的可能。

7.2 抗血栓治疗选择

抗血栓治疗对维持移植物通畅至关重要，但最佳策略仍有争议：

  • 开放手术后：通常推荐单一抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）

  • 腔内治疗后：通常双联抗血小板治疗（DAPT）3-6个月，后改为单一抗血小板治疗

  • 复杂病例：流出道差或多次干预患者可考虑抗凝治疗（华法林或DOACs）

最新进展包括药物涂层器械（DCB/DES）的应用和基于基因检测的个体化抗血小板策略。SELUTION SFA日本研究显示，西罗莫司药物涂层球囊治疗股腘动脉病变24个月一期通畅率达83.0%，免于TLR率达95.4%。

7.3 生活质量与功能结局

除了传统血管参数，患者报告结局（PROs）日益受到重视。行走受损问卷（WIQ）、Rutherford分级和ABI改善是评估治疗成功的重要指标。REGAL研究显示，Eluvia支架治疗后24个月，81.7%患者达到持续临床改善，WIQ各维度评分显著提高。

8 未来方向与结论

8.1 新兴技术与研究方向

PAA管理领域正在迅速发展，多个创新技术和研究方向值得关注：

  • 生物活性支架：具有生物可吸收或药物洗脱特性的新一代支架

  • 血流动力学建模：患者特异性模拟优化干预策略

  • 分子成像：识别高风险斑块和血栓

  • 机器人辅助手术：提高手术精度和减少创伤

同时，随机对照试验仍然急需。目前进行的PAA试验包括IPA研究（意大利，比较开放与腔内修复）和PAAG研究（英国，比较自体静脉与人工血管）。

8.2 循证实践与个体化医疗

PAA治疗正朝着精细化和个体化方向发展。未来决策将更加依赖于：

  • 精确解剖评估：基于CTA的3D重建和血流动力学模拟

  • 风险评估：使用标准化工具（如VSGNE、ESVS风险评分）

  • 患者偏好：共享决策考虑生活质量和个人价值观

8.3 结论与临床建议

基于当前证据，我们提出以下临床实践建议：

  1. 所有PAA患者应接受全面血管评估，包括对侧肢体和主动脉筛查

  2. 无症状PAA直径≥20mm应考虑修复，高风险患者阈值可放宽至30mm

  3. 有症状PAA无论大小均应尽快修复

  1. 开放手术仍是年轻、健康患者的首选，特别是需要膝下重建时

  2. 腔内治疗适合高龄、高风险患者和合适解剖形态

  3. 杂交技术为复杂病例提供了有效替代方案

  4. 终身随访至关重要，包括修复后监测和全身动脉评估

最终，PAA管理需要多学科团队协作，结合患者个体特征、本地专家技术和最新循证证据，实现最佳治疗效果。随着新技术和证据的出现，PAA治疗策略将继续演进，为患者提供更安全、有效的治疗选择。

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