关节镜下的打结技术

一、术语（TERMINOLOGY）

要实现精准沟通，必须理解打结相关术语：

交替柱线（Alternating posts）：在连续打结节环的过程中，将“柱线”的功能从一根缝合线切换到另一根缝合线的操作。这样做能使打结时两根缝合线相互咬合，增强结抗滑动的能力。
可锁定滑动结（Lockable sliding knot）：一种滑动结，当结在修复部位完全就座后，通过向后拉动缠绕线可使结变形并锁定在特定位置。（这种使结变形的方式能增加结内部的摩擦力，进而提高其抗滑动能力。）
锁定半结（Locking half-hitch）：在滑动结打好后追加的半结环，用于将滑动结锁定，防止其松动。
非滑动结（Non-sliding knot）：在关节内修复部位，通过将半结环推或拉至软组织修复处而打成的结。收紧这种结时，缝合线不会在组织中滑动。
上手半结环（Overhand half-hitch loop）：将缠绕线从柱线上方绕过并从下方穿出所形成的半结环。
过指操作（Past pointing）：通过将推结器尖端推过待打的结来收紧结的动作。该操作能使结处的两根缝合线呈180°反向排列，便于术者同时对两根缝合线施加最大张力。
柱线（Post suture strand）：打结时保持伸直并承受张力的缝合线，另一根缝合线围绕其缠绕以形成结。
拉结（Pulling knots）：使用推结器将半结环拉至修复部位时，需将推结器置于缠绕线上，然后向修复部位推进，同时将半结环沿柱线拉向后方。
推结（Pushing knots）：使用推结器将半结环或滑动结推至修复部位时，需将推结器置于柱线上，然后将结或半结环沿柱线推向推结器前方。
修复部位缝合环（Repair site suture loop）：穿过修复部位组织的缝合线环，收紧该环可使组织边缘对合。
反向半结（Reversed half-hitches）：连续打方向相反的半结环的操作（即先打一个上手半结环，再打一个下手半结环）。
滑动结（Sliding knot）：在关节外围绕柱线打成，然后被推至关节内指定位置的结。收紧这种结时，缝合线会在组织中滑动。
下手半结环（Underhand half-hitch loop）：将缠绕线从柱线下方绕过并从上方穿出所形成的半结环。
缠绕线（Wrapping suture strand）：围绕柱线缠绕以形成结的缝合线。

二、辅助打结的方法（FACILITATING KNOT TYING）

以下方法有助于提高打结的熟练度：

（一）患者体位（Patient Positioning）

在肩关节镜修复手术中，根据需要从肩关节前方或后方观察关节并置入器械会更便捷。将手术床旋转90°至180°，使其远离麻醉师，这样能更轻松地从肩关节的前、上、后方进行操作，为修复过程提供便利。

（二）视野与止血（Visualization and Hemostasis）

在肩关节镜手术中，清晰的视野至关重要。使用液体泵进行低压关节扩张、实施低血压麻醉（在医疗安全的前提下），并合理使用电热止血设备，这些措施相结合能为手术的顺利完成创造最佳条件。

（三）辅助入路（Accessory Portal）

若能直接到达修复部位，术者操作软组织、穿引缝合线和打结会更轻松。通过远离修复部位的关节镜入路操作难度较大，尤其是在狭窄的关节内，使用直器械围绕弯曲的关节面操作时。因此，为方便缝合与打结，并降低医源性关节损伤的风险，建议采用辅助入路。

（四）套管选择（Cannula Selection）

若不使用套管进行穿线和打结，软组织可能会卡在结内的缝合线之间。这种情况不仅会损伤嵌入的组织，还会影响最终结的收紧效果。在关节镜下打结操作中，处理缝合线时优先选用透明塑料套管。透明套管不会遮挡术者的视野，而且塑料套管边缘更柔软，相比金属套管，不易磨损缝合线导致其强度降低。通过软组织拧入的套管，或尖端带有唇状结构的套管，在置入器械进行缝合和打结时，更不容易移位。

（五）缝合线选择（Suture Consideration）

关节镜修复手术可选用多种缝合线材料，单丝缝合线、编织缝合线以及不可吸收缝合线、可吸收缝合线均能取得较好的效果。起初，单丝缝合线因可通过空心针缝合器直接穿过软组织而更受青睐。后来，随着缝合技术的不断发展，编织缝合线穿过软组织也变得更加容易。尽管单丝缝合线和编织缝合线的操作特性差异较大，但两者均可用于打出满意的关节镜下结。单丝缝合线在软组织中滑动顺畅，无需借助中间穿梭装置，就能通过大多数缝合器。不过，单丝缝合线质地较硬，要打出紧密的结难度相对较大。编织缝合线柔韧性更好，更容易打出紧实的结。有研究表明，在循环载荷作用下，编织缝合线的滑动可能性更小[5]。但编织缝合线在组织中的滑动性不如单丝缝合线，而且在器械操作过程中，若发生磨损或勾挂，其强度会显著下降，甚至断裂。

三、柱线的正确选择（SELECTING THE PROPER SUTURE TO BE THE POST STRAND）

在软组织修复手术中，将活动度大的组织拉向活动度小的组织操作起来更为容易。通常情况下，柱线应选择从活动度较大的结构中穿出的缝合线。这样，在打结时收紧柱线，施加在柱线上的张力就能使修复部位的组织对合。

若修复部位软组织张力很小或无张力，选择柱线时需确保最终结的位置在关节内是适宜的。（例如，在盂唇修复手术中，柱线应选择从盂唇关节囊组织中穿出的缝合线，以确保结最终位于关节面外且在盂唇后方。）

四、缝合线处理（SUTURE HANDLING）

若修复部位的缝合线相互缠绕，卷曲的缝合线会夹在组织表面之间，影响愈合组织表面的完全接触。此外，打结过程中若缝合线相互缠绕，可能会阻碍缝合线滑动，进而影响最终结的收紧效果。因此，在打结前，必须将缠绕的缝合线理顺。为检查缝合线是否缠绕，在穿引任何缝合线环之前，应先将推结器沿柱线滑动。

使用缝合器和取线器反复操作缝合线，可能会损坏缝合线，降低其强度。为避免在打结过程中缝合线断裂，应尽量减少此类操作。

若修复部位同时存在多组未打结的缝合线，很难区分哪些缝合线应配对打结，而且视野内过多的缝合线也会影响术者的观察。为避免这些问题，建议在修复部位一次只置入一根缝合线，打好结后再置入下一根。若情况特殊，需同时置入多根缝合线，建议使用不同颜色的缝合线来区分缝合线对。为进一步区分用于不同结的缝合线，每组缝合线可从不同的入路引出。

五、打结原理（KNOT-TYING CONCEPTS）

在开放手术和关节镜手术中，打结固定缝合线都是最常用的修复固定方式。结的类型由两根缝合线相互缠绕和咬合的方式决定。所有结均依靠结内部两根缝合线之间的摩擦力来防止缝合线滑动。一般来说，结构越复杂的结，抗滑动能力越强[5,6]。关节镜下的结主要分为三类：滑动结、可锁定滑动结和非滑动结。

（一）滑动结（Sliding Knot）

在修复手术中使用滑动结前，需确认缝合线能在套管、软组织以及缝合锚钉（若使用）中顺畅滑动。若缝合线滑动不畅，则应选用非滑动结进行修复。

滑动结是在关节外通过将“缠绕线”围绕“柱线”缠绕形成的。结打好后，术者向后拉动柱线，同时用推结器将结沿套管推向修复部位。当软组织缺损处闭合，且“修复部位缝合环”内所有多余松弛部分都被消除后，结就在修复部位牢固就座。将滑动结推向修复部位时，柱线会变长，而从套管中穿出的缠绕线末端会变短（这是缝合线滑动的结果）。若打结前两根缝合线长度相同，那么在将结推入关节的过程中，缠绕线可能会缩进套管内。为避免这一问题，术者在打滑动结前必须调整好两根缝合线的长度：缠绕线应尽可能长，同时柱线的长度要足够，以便在打结过程中轻松操作。

单纯的标准滑动结在修复部位承受载荷时，可能会向后滑动。一旦发生这种情况，修复部位可能会出现间隙，影响愈合效果。为防止这种情况发生，必须追加“锁定半结”将滑动结锁定。若修复部位软组织存在张力，在打好锁定半结之前，滑动结就可能向后滑动。为避免这种情况，术者可调整患者手臂的位置以降低修复部位的张力（例如，在肩袖修复手术打结时，可增加手臂的外展角度）。使用抓钳或牵引缝合线将软组织拉至复位位置，也能进一步降低软组织张力。此外，在打结过程中，可先将一个半结推至结处，然后将推结器推过半结和结，通过“过指操作”（参见前文术语部分）重新拉紧滑动结并锁定半结，同时向后拉动锁定半结，这样也能避免结的张力丢失。也可使用“外科医生第六指”推结器（美国佛罗里达州那不勒斯市Arthrex公司生产）固定初始结，再打锁定半结。

（二）可锁定滑动结（Lockable Sliding Knots）

使用可锁定滑动结可降低普通滑动结向后滑动的风险。当可锁定滑动结在修复部位就座后，向后拉动缠绕线使结的一部分变形，就能将结固定。这一操作能增强两根缝合线在机械层面的“咬合”程度，提高结的抗滑动能力。打此类结时，术者需注意，在将结沿套管推向修复部位的过程中，不要拉紧缠绕线。若过早拉紧缠绕线，结可能会在当前位置锁定，无法继续推向修复部位。有部分术者表示，此类结打好后，即使不追加锁定半结，其稳定性也能满足需求。但随着时间推移，在持续张力作用下，这类结仍可能向后滑动。因此，为确保修复的稳定性，所有结打好后，最好都追加三个带交替柱线的反向半结，正如Chan等人所建议的那样[7]。

在任何标准滑动结的末端打一个简单的半结环，都能将其改造为可锁定滑动结。将半结环与滑动结一同推向修复部位时，需保持半结环略微松动。当结完全就座后，采用“过指操作”拉紧半结，此时缠绕线的张力应略大于柱线的张力。通过练习，这一操作能使半结环挤压柱线，从而将滑动结锁定。（需注意，拉紧缠绕线时一定要小心，避免拉动滑动结导致修复部位松动。）正确完成这一操作后，滑动结主体与后续半结环之间的“柱线”会在两根缝合线之间切换。最后，需再打两个带交替柱线的反向锁定半结，以确保结的稳定性。

（三）非滑动结（Non-sliding Knot）

在某些关节镜修复手术中，若缝合线无法在软组织中顺畅滑动，无法使用滑动结，就必须采用非滑动结。这类结在关节内的修复部位逐个半结环形成。由于单个半结环的固定强度极低，在打后续半结的过程中，需采取特殊措施防止修复部位松动。通常情况下，保持柱线的张力可防止在打后续半结时结发生滑动。也可使用“外科医生第六指”推结器（Arthrex公司生产）固定第一个半结环，再打后续的半结。每一个后续半结在打结时都必须充分拉紧，以形成紧密、牢固且长期不会松动的结。切勿将所有半结都围绕同一根柱线打，否则结可能会随时间推移而松动。打非滑动结时，关键是在最后三个半结之间交替柱线，以确保结具有足够的固定强度[7]。

六、打结技术（KNOT-TYING TECHNIQUES）

关节镜下缝合修复手术有多种实用的结型可供选择。本章不会全面介绍目前肩关节镜修复手术中使用的所有结型，仅选取常用、可靠且操作可重复的代表性结型进行介绍。未提及的结型，并不意味着其稳定性或适用性较差。

（一）邓肯环（Duncan Loop）：滑动结（图1A）

将推结器穿在柱线上（左手握持，图1B），并在柱线上夹一个钳子。将推结器伸入关节内，确认缝合线无扭转，且套管尖端与修复部位之间无软组织阻挡。调整缝合线，使柱线“较短”，缠绕线“较长”。
用拇指和食指捏住两根缝合线，将较长的缠绕线绕过拇指形成一个环，然后继续围绕柱线和缠绕线各缠绕四圈（图1C-E）。将缠绕线的自由端穿过拇指形成的环（图1F）。
先拉紧缠绕线的自由端，再拉紧缠绕线从结通向关节的一端，消除结内环的多余松弛部分（图1G）。
向后拉动柱线（图1H），同时用推结器将邓肯环推向修复部位，直至待修复组织和缝合线环收紧。
保持柱线张力，用缠绕线围绕柱线打一个半结环，然后将半结环推下并拉紧，锁定结。
在交替柱线上再打2-3个反向半结，固定结。

图1 Duncan Loop

（二）Tautline结（Tautline Hitch）：滑动结（图2）

将推结器穿在柱线上（左手握持），并在柱线上夹一个钳子。将推结器伸入关节内，确认缝合线无扭转，且套管尖端与修复部位之间无软组织阻挡。调整缝合线，使柱线“较短”，缠绕线“较长”。
将缠绕线越过柱线形成一个环，围绕柱线缠绕两圈，每次都让缝合线从环内侧穿过。
围绕柱线缠绕第二圈后，将缠绕线从环中向上穿出。第三次围绕柱线缠绕，但此次需从之前“环”的外侧且靠近术者一侧（“近端”指靠近术者，而非靠近患者）穿过。缠绕时，将缠绕线的自由端向上穿过在原始环外侧围绕柱线形成的“新环”，如图2所示。
先拉紧缠绕线的自由端（注意不要过度拉紧导致结“锁定”），再拉紧缠绕线从结通向关节的一端，消除结的多余松弛部分。
用推结器将Tautline结沿柱线推向关节内，同时向后拉动柱线末端，将结滑至修复部位，直至组织和缝合线环收紧。
在交替柱线上再打3个反向半结，固定结。

图2 Tautline结

（三）田纳西滑动结/短索结（Tennessee Slider/Buntline Hitch）：可锁定滑动结（图3）

将推结器穿在柱线上（左手握持），并在柱线上夹一个钳子。将推结器伸入关节内，确认缝合线无扭转，且套管尖端与修复部位之间无软组织阻挡。调整缝合线，使柱线“较短”，缠绕线“较长”。
将缠绕线从柱线上方绕过，再从下方穿出，将缠绕线末端从其绕过柱线形成的环的外侧且靠近术者一侧（“环外侧”指靠近术者，而非靠近患者）向上穿出。
第二次围绕柱线缠绕缠绕线，但此次需从第一个环的内侧穿过。缠绕时，将缠绕线的自由端向上拉至柱线与缠绕线之间，如图3所示。
先拉紧缠绕线的自由端（注意不要过度拉紧导致结“锁定”），再拉紧缠绕线从结通向关节的一端，消除结的多余松弛部分。
向后拉动柱线末端，同时用推结器将田纳西滑动结推向修复部位，直至组织和缝合线环收紧。
若需锁定结，保持柱线张力，略微过度拉紧缠绕线，使柱线变形，从而将结锁定。
在交替柱线上再打3个反向半结，固定结。

图3 Tennessee Slider

（四）SMC结（SMC Knot）：可锁定滑动结（图4）

将推结器穿在柱线上（左手握持），并在柱线上夹一个钳子。将推结器伸入关节内，确认缝合线无扭转，且套管尖端与修复部位之间无软组织阻挡。调整缝合线，使柱线“较短”，缠绕线“较长”。
用拇指和食指捏住两根缝合线，将较长的缠绕线绕过柱线，并围绕两根缝合线缠绕。
再次将缠绕线围绕柱线缠绕，但此次需从柱线与缠绕线之间向上穿出。
继续将缠绕线末端第三次从柱线下方穿过，并从结第一个环的“上方”与“下方”部分之间的柱线和缠绕线之间穿出，如图4所示。
拉动缝合线时会形成一个环，将左手食指伸入环中。保持食指位置不变（避免“锁定环”过早收紧），同时消除结内环的松弛部分。拉动柱线，用推结器将结向组织方向滑动（在结完全就座前，切勿拉动环线，否则结会在此处过早锁定，无法滑至正确位置）。
当结在修复部位完全就座后，保持柱线张力。用推结器对结施加压力的同时，向后拉动缠绕线，收紧“锁定环”，从而固定结。
打3个交替半结，完成结的固定。

图4 SMC Knot

（五）交替半结（Alternating Half-Hitches）：用于锁定滑动结的非滑动结（图5）

在柱线上打一个上手半结环，将其推入关节内，使其在修复部位的滑动结上牢固就座。
拉紧两根缝合线，固定该环。保持柱线张力，取出推结器。
将推结器换到另一根缝合线上，该线此时成为第二个半结环的新柱线。
让缠绕线从新柱线下方穿过，打一个下手半结环，将其推入关节内并完全就座，然后用力拉紧。
将推结器换回原始柱线，让缠绕线从原始柱线上方穿过，打第三个半结环，然后拉紧该环。

图5 Alternating Half-Hitches

（六）Revo结（Revo Knot）：非滑动结（图6）

在柱线上打一个上手半结环，将其推至组织处，保持柱线张力以固定该环。
在同一根柱线上再打一个相同的上手半结环，将其推至第一个环上方，拉紧以固定第一个环。
保持柱线张力，在同一根柱线上反向打第三个下手半结环，将其推至结处并拉紧。
取出推结器，将其换到对面的缝合线上（此时为新柱线）。
在新柱线上打一个上手半结环，将其推至结处。将推结器推过结（过指操作），拉紧环以固定前三个半结。
取出推结器，换回对面的缝合线（原始柱线）。
在原始柱线上打一个下手半结环，将其推至结处。通过过指操作拉紧环，完成结的制作。

图6 Revo Knot

References

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