1临床资料
女性，44岁,左小腿酸痛感9个月，左侧髂部及左下肢外侧痛三个月。常规实验室检查无异常。既往无肿瘤病史。
2影像资料
3问题
骨肌放射专业委员会病例答案（三十四）
孙博、田军 CSR骨肌放射学专委会 2016年04月14日 19:55
问题１：在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选）
A.左侧髂骨虫蚀样骨质破坏
B.骨破坏区周围见软组织肿块
C. 骨破坏区及周围可见钙化和瘤骨
D.软组织肿块中心有坏死
答案：C
解析：平片和CT显示髂骨不规则侵透性破坏，破坏区密度不均，有斑点状碎骨，应为残留骨伴有少量骨膜增生。MRI显示软组织肿块明显大于骨破坏，平扫肿块边缘不规整，部分边界毛糙。增强扫描不均匀强化，中心有不强化区。故C选项错误。
贰
问题2：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最应排除哪种病变（单选）
A.恶性骨肿瘤
B.感染性病变
C.转移性骨肿瘤
D.软组织恶性肿瘤
答案：B
解析：该患者为中年女性，以痛疼为注意症状，髂骨不规则破坏伴软组织肿块，骨破坏边缘无硬化和明显骨膜反应，病史和影像学表现不支持感染性疾病。诊断应考虑恶性肿瘤，但是需要进一步判断是原发性还是继发性，是骨源性肿瘤还是软组织肿瘤侵犯骨。
叁
问题3：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项（单选）
A.骨转移瘤
B.软骨肉瘤
C.横纹肌肉瘤
D.滑膜肉瘤
E.淋巴瘤
答案：C
4诊断与鉴别诊断分析思路
4.1影像学表现及诊断分析思路
本病例CT示髂骨不规则破坏伴软组织肿块，MRI显示软组织肿块范围较大，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描不均匀强化，中心有不规则无强化区。左侧腰大肌下部破坏中断。提示病变可能来自周围软组织特别是起源于肌肉的恶性肿瘤。
4.2诊断及鉴别诊断
4.2.1横纹肌肉瘤
X线、CT: 可见略高密度圆形或软圆形软组织肿块，可致邻近骨质破坏和骨膜反应。
MRI肿瘤呈不均匀信号，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，肿块位于肌肉内或肌旁，与肌肉界限不清，较大者内有坏死囊变；病灶边界可以清楚，也可以不清。增强扫描明显强化。
4.2.2骨转移瘤
骨转移瘤以溶骨型多见，骨质破坏起自髓腔，边缘不规整且无硬化，突破骨皮质可见软组织肿块，一般无骨膜反应。在MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈明显强化。
4.2.3软骨肉瘤
软骨肉瘤骨盆是好发部位，软组织肿块常见，边界清楚，软骨钙化为其特征，多为环状或颗粒状。在MRI 上，T1WI呈中等信号，T2WI呈不均匀高信号。
4.2.4滑膜肉瘤
多发生于近关节处，边缘可较清，为分叶状软组织肿块，其内可见斑点状钙化影，肿块可发生坏死及囊变，关节外滑膜肉瘤邻近骨质多为溶骨性破坏。MR可见关节周围软组织肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高、低混杂信号，FS-T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化。
4.2.5淋巴瘤
淋巴瘤通常沿骨髓浸润，充满髓腔，信号多均匀，边界清楚，周围软组织肿块可较大，T1WI呈低或稍低信号，T2WI多呈略高信号，压脂或DWI呈高信号，ADC呈低信号。增强扫描：肿瘤中度以上强化，病灶内可有不规则形坏死液化区。
综合上述分析后，考虑诊断横纹肌瘤的可能性大，滑膜肉瘤待除外。
5手术及病理
病理诊断：横纹肌肉瘤
病例提供：山东省医学影像研究所孙博
6专家点评
横纹肌肉瘤是趋向于纹状肌细胞分化的肉瘤，约占软组织肉瘤的20%，病理分胚胎型、腺泡型和多形型。胚胎型多见于6岁以下的儿童，好发部位是头颅的腔道结构，以及头颅软组织内；腺泡型常见于青少年；多形型多见于中老年人。后两型多见于四肢，尤其是下肢。 本病例软组织肿块范围大，累及腰大肌、髂肌和臀中肌等多块肌肉，并包绕和侵犯髂骨，符合来自肌肉的恶性肿瘤，与病理诊断相符合。
点评专家：山东省医学影像学研究所 田军教授
【参考文献】
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