2026 启新程，祝各位老师和家人：
血压稳，心率齐 冠脉通，心无忧 作息律，情绪和
白衣执甲，守护患者“心” 健康的同时，一定要保护好自己的健康。
推荐采用以下操作流程建立股动脉入路，操作中需结合透视与超声引导，并使用微穿刺套件。目前虽无确凿证据表明微穿刺针（21G，外径0.82mm）优于标准穿刺针（18G，外径1.27mm），但微穿刺针更易减少动脉损伤（如下图）。若首次穿刺位置欠佳（过高或过低），使用微穿刺针可再次尝试穿刺，且不会引发明显出血。需特别注意监测微穿刺套件配套的0.018英寸导丝位置——相较于0.035英寸导丝，该导丝更易进入侧支血管（如腹壁下动脉、旋髂外侧动脉），进而增加血管穿孔风险。股动脉穿刺的理想部位取决于股动脉分叉处的位置。
步骤1：股动脉搏动（Femoral pulse）触诊
操作目标：确认股动脉搏动存在及其具体位置。
操作方法：
右侧股总动脉：术者将左手拇指置于右侧髂前上棘，左手中指置于耻骨联合处，左手食指（示指）对准右侧股骨头上方的股总动脉走行区域；
左侧股总动脉：术者将左手拇指置于耻骨联合处，左手中指置于左侧髂前上棘，左手食指对准左侧股骨头上方的股总动脉走行区域。
操作难点及应对：若无法触及股动脉搏动或搏动微弱，需行超声检查确认股动脉是否通畅及血管管径。
步骤2：腹股沟区无菌准备与铺巾
操作目标：清洁穿刺部位，降低穿刺点感染风险。
操作方法：
剃除腹股沟区域毛发（理想情况下双侧均剃除，以备一侧穿刺困难时更换对侧）；
用消毒液擦拭腹股沟区域，擦拭方向从中心（穿刺侧）向外周做同心圆运动，保持中心区域无菌状态；
待消毒液自然干燥（便于胶带粘贴）后，铺设无菌洞巾，使洞巾开口对准腹股沟区域中心。
操作难点及应对：肥胖患者因皮下脂肪丰厚，可能难以触及理想穿刺位置。此类情况可将腹部悬垂脂肪组织用胶带固定，也可使用专用一次性脂肪组织固定装置。
潜在风险及处理
腹股沟区域可能被污染（如患者手部触碰），若发生污染，需重新用消毒液擦拭消毒；
洞巾开口位置过高/过低或过偏外侧/内侧：调整洞巾位置，调整前需确保新位置皮肤已充分消毒。
步骤3：股骨头透视定位
操作目标：确定股骨头上方的股动脉节段。在股骨头上方（实际为耻骨上方）穿刺最为理想—该部位可将股动脉按压于坚硬骨面，便于鞘管拔除后止血。高位穿刺（股骨头上方且位于腹壁下动脉起源以远）会增加腹膜后出血风险；低位穿刺（股骨头下方）则会增加假性动脉瘤（参见原书29.1.3节）及动静脉瘘（29.1.4节）的发生风险。
操作方法
将止血钳、剪刀或其他金属器械置于预估的股动脉及股骨头对应体表位置；
行正位透视，调整止血钳位置，直至其尖端对准股骨头下缘；
注：股骨头下缘（Inferior border of femoral head）；右图中止血钳（Hemostat）的位置被标注 “太低（too low）”，提示实际穿刺点偏离了理想区域，需要将穿刺点向上调整（move superiorly）。
用无菌标记笔在皮肤表面沿股骨头下缘画一条标记线；也可插入一根微穿刺针作为股骨头下缘的定位标志。
操作难点及应对：肥胖患者股骨头可能被大量腹部脂肪覆盖，此类情况建议将表面组织从股皱褶处向上推挤，而非穿透多层组织进行穿刺。
潜在风险及处理
禁止将术者手部置于透视光束范围内！需将所有身体部位移出透视区域；
股总动脉分叉处解剖位置存在较大变异，仅依靠透视可能无法准确判断股总动脉分为股深动脉与股浅动脉的分叉点，因此超声检查至关重要。如聚焦股动脉和静脉-第一部分（深度长文）图4所示：
步骤4：超声引导
操作目标
确定股动脉的最佳穿刺节段——具体需选择在股总动脉分叉上方、无病变的动脉节段进行穿刺。
强烈建议血管穿刺（动脉及静脉）常规使用超声引导，此举可提高穿刺的安全性与效率，同时提升术者操作熟练度。对于搏动微弱、合并外周动脉疾病、肥胖、触诊穿刺失败，以及需同时建立股动脉与股静脉通路的患者，超声引导尤为重要。
操作方法
在超声探头尖端涂抹耦合剂（涂抹于无菌探头套外侧，探头套内部也需预先涂抹耦合剂）；
将探头置于步骤3标记的股骨头下缘线上方；
识别股总动脉并上下滑动探头扫描，确定股总动脉分叉位置，同时评估股动脉是否存在钙化或病变；调整超声增益与深度，优化成像效果；
注：左侧（Below bifurcation：血管分叉下方），右侧（Above bifurcation：血管分叉上方）。
股动脉位于股静脉外侧，与静脉不同，动脉受压时不会塌陷；
穿刺部位选择需符合以下标准：
（1）位于股总动脉分叉上方；
（2）远离钙化灶、管腔内病变/狭窄部位、旁路移植血管及既往放置的闭合装置（如近期植入的Angioseal血管闭合装置等）。
注：股总动脉重度钙化（箭头所示）。
操作难点及应对
无法识别股动脉：
（1）可能原因：肥胖、既往手术史、洞巾位置不佳、术者经验不足或股总动脉病变；
（2）解决方案：使用彩色多普勒超声识别血流信号；重新核对X线定位标志；调整无菌洞巾位置（部分情况为洞巾过高或过低）；更换备选入路（如对侧股动脉或桡动脉）；调整超声探头的成像深度或增益。
股总动脉全程钙化：此类情况建议选择备选入路。
步骤5：局部麻醉给药
操作目标：消除或减轻动脉穿刺时的不适感（局部麻醉给药示意图）
操作方法
准备10mL注射器，抽取局部麻醉药；
将注射器针头（通常为26-31G）刺入皮肤；
回抽确认针头尖端未位于血管内；
向目标股动脉附近的皮下组织注射10-20mL局部麻醉药。若需注射超过注射器麻醉药以减少患者不适，可将针头留在皮肤内，仅更换空注射器为满负荷注射器；
可通过超声可视化麻醉药注射位置，确保麻醉药覆盖计划的股动脉穿刺区域。
操作难点及应对：超声下无法观察到皮下组织内的麻醉药注射情况：需调整针头角度，确保麻醉药注射于计划穿刺部位周围。
潜在风险及处理
术者被针头刺伤：给药时应将未握持麻醉药注射器的手（右利手术者为左手）移出腹股沟区域；超声引导的额外优势在于探头可替代术者手指置于动脉上方皮肤；
麻醉药针头误穿股总动脉或股静脉：调整针头位置后再继续给药；若大量血液进入麻醉药注射器，需丢弃注射器内药液，更换新注射器抽取麻醉药后使用。
步骤6：股动脉穿刺
操作目标：在目标位置穿刺股总动脉，使穿刺针尖端位于动脉管腔内。
操作方法：
超声可视化目标股动脉穿刺点及穿刺针；
调整穿刺针进针点及角度，确保在目标位置穿刺；超声探头需垂直于皮肤表面；
穿刺针斜面朝上刺入皮肤；
在超声引导下推进穿刺针，直至其在目标穿刺点进入股总动脉；根据动脉深度调整穿刺针角度；
穿刺针尾端出现血流，确认已进入动脉；
观察穿刺针座处的血流情况，进一步确认穿刺成功： 穿刺针进入股动脉后出现搏动性血流；
若使用微穿刺针（21G），动脉血流较18G穿刺针不明显，但理想状态下应可见搏动性血流；
若使用18G穿刺针，下一步直接进入步骤9（插入0.035英寸导丝）。
操作难点及应对
无法可视化穿刺针：解决方案，调整进针点，改变超声束的位置及角度；使用超声下可视性增强的带标记穿刺针。
无血液回流：
（1）可能原因：穿刺针尖端位置不佳（位于目标动脉外侧或贴壁）或针头堵塞；
（2）解决方案：调整穿刺针位置；拔出针头并冲洗后重新穿刺。
误穿股静脉：通常表现为流出暗红色非搏动性血液；解决方案：退回部分穿刺针，向外侧重新调整方向穿刺。
潜在风险及处理
高位穿刺：增加腹膜后血肿风险，建议拔出微穿刺针，重新穿刺；
低位穿刺：增加假性动脉瘤风险，建议拔出穿刺针，重新穿刺。
步骤7：插入0.018英寸导丝
操作目标：将0.018英寸导丝送入目标股动脉内。
操作方法
将0.018英寸导丝（Cook微穿刺套件配套导丝长度为40cm）通过21G穿刺针送入血管；
透视追踪导丝走行——导丝可能误进入小分支血管（如旋髂外侧动脉、腹壁下动脉、髂内动脉），鞘管插入时可能导致血管穿孔；与所有血管介入操作一致，若推进导丝时遇到阻力，切勿强行推送。
操作难点及应对：推进导丝时遇到阻力
可能原因：穿刺针位置不佳；导丝推进方向偏下或进入小分支血管；股动脉或髂动脉病变或迂曲；低位穿刺（股总动脉分叉下方）；
解决方案：透视评估导丝位置（见步骤8）；若导丝无法通过穿刺针尖端，拔出导丝，调整穿刺针位置直至血液回流良好，再重新插入导丝；若导丝向尾端走行，拔出导丝后在透视下重新调整方向；若导丝沿股动脉/髂动脉预期走行推进且血管存在迂曲，可继续推进导丝。
步骤8：0.018英寸导丝透视
操作目标：确认导丝位于股动脉/髂动脉内的预期位置。
操作方法：对腹股沟/髂动脉区域行透视检查，评估以下内容（图4.19）：
导丝进入股动脉的位置——是否位于股骨头下半部分；
导丝走行——是否沿髂动脉/股动脉预期路径走行；
若导丝位置满意，拔出穿刺针，同时在导丝上方施加手动压迫以防止出血。
注：穿刺导丝通过穿刺针后的透视图像：穿刺针进入股总动脉的位置理想（恰位于股骨头中部下方）。导丝沿预期路径推进、导丝进入位置良好、应避免对术者手部进行透视。
操作难点及应对
导丝进入股动脉的位置过高或过低：若导丝位置不满意，拔出导丝及穿刺针，手动压迫1-2分钟后，在超声引导下重新穿刺；
导丝走行过于偏内侧（沿腹壁下动脉走行）、过于偏外侧或向尾端走行：在透视下调整导丝位置。
注：导丝进入旋髂外侧动脉（A图箭头所示）；调整方向后，导丝进入髂外动脉（B图）。标注：髂外动脉内导丝、旋髂外侧动脉内导丝。
注：导丝向尾端推进（未向髂外动脉方向推进）：需拔出导丝并重新调整方向。应尽可能避免对术者手部进行透视。
步骤9：皮肤切开（可选）
操作目标：便于器械通过皮肤；这也是放置血管闭合装置（尤其是带打结推送器的Perclose装置，见原文11.2节）的关键步骤。
操作方法
用手术刀在导丝皮肤进针点做一小切口，最佳操作是在穿刺针上方切开，避免损伤导丝；
也可在导丝上插入微穿刺扩张器后再行皮肤切开；但禁止在鞘管已放置的情况下切开皮肤——刀片可能切断鞘管，导致严重出血。
潜在风险及处理
损伤股总动脉：手术刀切勿刺入过深；
过度切开导致皮下出血：切口大小以能顺利插入鞘管为宜；
术者手套或手部被刀片割伤：非操作手应远离切口部位。
步骤10：插入微穿刺扩张器组件
操作目标：将扩张器组件插入股总动脉，为后续插入0.035英寸导丝做准备。
操作方法：将微穿刺扩张器沿0.018英寸导丝推进。
操作难点及应对
无法推进扩张器或扩张器在皮下组织内迂曲：若诊断不明确，可通过透视确认迂曲情况；
可能原因：既往多次手术导致瘢痕组织形成、血管壁钙化斑块、导丝迂曲（肥胖患者导丝穿过厚组织层时更易发生）；
注：微穿刺套件扩张器推进时导丝迂曲示例：右侧股总动脉在股骨头中段成功穿刺后（A图箭头所示），尝试推进微穿刺套件扩张器（B图上方箭头所示）失败，原因是股动脉穿刺点处导丝迂曲（B图下方箭头所示），导致导丝部分回撤（B图星号标记的导丝远端不透光部分在A图中未显示，A图中导丝尖端已推进至主动脉内）。尝试推进其他扩张器均失败后，拔出导丝并手动压迫1分钟，再次尝试动脉穿刺成功，向股动脉内插入6F鞘管。标注：扩张器尖端（Dilator tip）、导丝迂曲（Guidewire kinking）、股动脉穿刺点（Femoral artery needle entry）。
解决方案：若未行皮肤切开，可做切口或扩大现有切口，减少扩张器在皮肤层面的阻力；使用更坚硬的微穿刺扩张器；若因导丝迂曲导致，部分拔出导丝后重新推进扩张器，若扩张器尖端扩张变形则更换新扩张器；若动脉内导丝长度足够，可剪断并移除迂曲的导丝节段，随后插入标准微穿刺扩张器或鞘管扩张器远端节段（“戈尔迪之结切割技术”）；将微穿刺扩张器组件的内扩张器推进至血管内，用长0.018英寸支撑导丝替换迂曲导丝。
步骤11：推进0.035英寸导丝
操作目标：建立轨道，便于插入股动脉鞘管。
操作方法
拔出0.018英寸导丝及扩张器套件的内组件，保留扩张器外组件于动脉内；
确认扩张器尾端有快速搏动性血流流出；
将0.035英寸或0.038英寸导丝（见原文30.7.8节）通过扩张器推进至腹主动脉（如下图）；理想情况下应使用长导丝（180cm），便于后续沿导丝推进鞘管及导管；对于既往多次穿刺、可能存在明显瘢痕组织的患者，优先选择硬导丝（见原文30.7.8节）。
操作难点及应对
无法推进导丝：
可能原因：扩张器迂曲、髂动脉迂曲、导丝进入侧支血管、导丝进入内膜下；
解决方案：对导丝行透视检查（同上面讲到的 操作）。
步骤12：0.035英寸导丝透视
操作目标：确认0.035英寸导丝位置最佳，若推进时遇到阻力可通过透视引导调整。
操作方法：对腹股沟区域行透视检查，可视化导丝并确认其沿预期路径推进。
步骤13：鞘管插入
操作目标：将鞘管插入股动脉，所有导管均通过鞘管推进至血管内。
操作方法
选择合适鞘管：多数情况下使用短鞘（10cm）；但对于髂动脉迂曲、存在髂动脉支架、肥胖（短鞘可能无法到达股动脉）或复杂PCI需额外支撑的患者，需使用长鞘（25cm或45cm）；
沿0.035英寸或0.038英寸导丝推进鞘管，直至鞘管接头到达皮肤表面；
拔出扩张器，保留0.035英寸导丝于原位。
操作难点及应对
无法推进鞘管：
可能原因：鞘管通道准备不佳、既往多次手术导致瘢痕组织形成；
解决方案：优化通道准备——用手术刀切开皮肤，并用止血钳扩张皮下组织；检查鞘管：若尖端受损则更换新鞘管；使用更小规格鞘管；将现有0.035英寸导丝更换为硬0.035英寸导丝），前提是可沿现有导丝推进扩张器并完成导丝交换；先单独插入鞘管扩张器建立通道，再插入鞘管/扩张器组件。
潜在风险及处理
推进鞘管时0.035英寸或0.038英寸导丝迂曲（与前文中穿刺扩张器沿穿刺导丝推进时的情况类似）：拔出鞘管，通过扩张器更换为更硬的0.035英寸或0.038英寸导丝，再重新尝试插入鞘管。
步骤14：鞘管抽吸与冲洗
操作目标：清除鞘管内的血栓或斑块。
操作方法
抽吸鞘管侧臂（3-4mL），丢弃抽吸的血液；
用另一支装有肝素盐水的注射器冲洗鞘管侧臂。
步骤15：股动脉造影
操作目标：排除并发症、评估并发症风险，并判断是否适合使用血管闭合装置。
操作方法
将鞘管侧臂与多通阀连接；
确认动脉压力波形无衰减；
若导丝未保留于原位，通过鞘管向主动脉内插入0.035英寸或0.038英寸导丝；
对腹股沟区域行透视检查，移动检查床使股动脉鞘管位于图像中心；通常使用低倍放大，以便同时观察髂血管及股总动脉分叉；
最常用投照角度：右侧股总动脉采用20-30°右前斜位（RAO），左侧股总动脉采用20-30°左前斜位（LAO），便于观察股总动脉分叉；
行电影造影（或使用透视存储功能），通常注射5-10mL造影剂，也可使用稀释造影剂；造影时可将鞘管向内侧牵拉，最大化显示鞘管进入股动脉的穿刺点；
股动脉造影结果解读——需评估以下参数：是否存在穿孔、夹层或管腔内充盈缺损（如下图造影时髂动脉夹层-A图；既往植入Angioseal装置导致的充盈缺损-B图）；下肢顺行血流情况；股动脉及髂血管的病变、钙化及迂曲程度；动脉穿刺位置及穿刺点处股动脉的大小和质量（判断是否适合使用血管闭合装置，图4.29）；
注：股总动脉高位分叉患者的鞘管插入至副股深动脉：因副股深动脉管径较小，未使用血管闭合装置，而是采用手动压迫止血。标注：腹壁下动脉（Inferior epigastric）、股总动脉分叉（CFA bifurcation）、副股深动脉（Accessory profunda）、股深动脉（profunda）、鞘管进入点（Sheath entry point）。
部分术者在插入鞘管前通过微穿刺针注射造影剂：该技术的优势是若穿刺针位置不佳可避免插入鞘管；劣势是若穿刺针位置不佳，造影剂注射可能导致夹层。
潜在风险及处理
穿孔与出血（另见原文29.1.2节）：
可能原因：导丝或导管通过小分支血管、鞘管插入时损伤动脉壁、静脉鞘管误插入股动脉导致动静脉瘘；
预防措施：导丝（尤其是微穿刺导丝）推进时需透视监测，避免进入小分支血管；切勿强行推进导丝、鞘管或导管；
处理方法：腹壁下动脉/旋髂外侧动脉出血——弹簧圈或凝血酶栓塞；鞘管周围出血——更换更大规格鞘管；覆膜支架植入；外科手术；非急诊病例：避免使用抗凝药物，暂不进行PCI，以降低再次出血风险。
股动脉或髂动脉夹层（另见原文29.1.1节）：
可能原因：强行推进导丝、髂股动脉动脉粥样硬化、导管尖端贴壁时注射造影剂；
预防措施：造影前确认鞘管侧臂动脉波形良好；避免用力注射造影剂；注射前插入0.035英寸导丝——可稳定鞘管、使鞘管尖端远离动脉壁，且若发生夹层可维持真腔通路；
处理方法：非血流限制性夹层——通常无需特殊治疗，夹层可自行愈合；血流限制性夹层——根据夹层位置选择不同治疗方案：股总动脉夹层——首选股动脉内膜剥脱术，避免在易发生支架断裂的部位植入支架；髂动脉夹层——可通过对侧股动脉穿刺进入真腔，植入自膨胀支架。
空气、斑块、血栓或其他异物栓塞（另见原文29.1.1节）：
可能原因：股动脉或髂动脉重度病变、鞘管内血栓形成、注射注射器准备不佳或鞘管注射前未抽吸；
预防措施：穿刺前超声成像可避免选择重度病变动脉节段；注射盐水前仔细抽吸鞘管；抽吸鞘管与冲洗鞘管使用不同注射器（避免抽吸的碎屑重新注入股动脉）；
处理方法：空气栓塞——考虑给予100%氧气；血栓或斑块栓塞——若发生下肢缺血，可行血管内或外科取栓。
参考文献：Manual of Percutaneous Coronary Interventions: A Step-by-Step Approach.pdf
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