Olcucuoglu, E., Bicer, H., Karadag, M.A., Polat, M.E. (2025). Laparoscopic Live Donor Nephrectomy. In: Tonyali, S., Liatsikos, E.N., Seckiner, İ., Kadioglu, A. (eds) Current Endourology. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-032-00010-1_101954年，Murray及其团队完成了首例开放活体供肾切取术，此后多年该术式一直是活体肾移植的标准术式。但临床发现，开放活体供肾切取术需采用宽大的侧腹部切口，易导致供体出现瘢痕增生、术后疼痛、切口疝等并发症。为解决这些问题，1995年Ratner及其团队首次采用腹腔镜活体供肾切取术替代开放术式。实践证实，与开放活体供肾切取术相比，腹腔镜活体供肾切取术具有术后疼痛轻、住院时间短、美容效果好、恢复快等优势。腹腔镜活体供肾切取术历经发展，衍生出多种技术类型，包括手助腹腔镜活体供肾切取术、机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术、后腹腔镜入路、腹腔镜单孔手术及自然腔道内镜手术，各类技术在操作方式与临床效果上存在一定差异。手助腹腔镜活体供肾切取术于1998年首次开展，该技术可灵活结合手部操作与器械使用，简化手术分离过程，提升操作效率，缩短手术时间，同时让术者更易感知肾组织，充分借鉴开放活体供肾切取术的操作优势。机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术由Horgan及其团队于2002年提出，与常规腹腔镜手术相比，其具备更精准的三维成像效果，能增强术者在腹腔镜视野下完成复杂操作的能力。与开放活体供肾切取术相比，腹腔镜活体供肾切取术在排斥反应发生率、移植物功能、泌尿系并发症及受者与移植物存活率方面无显著差异，但在镇痛需求、术后疼痛程度、住院时间及重返工作时间上均具有明显优势。荟萃分析显示，手助腹腔镜活体供肾切取术相较于标准腹腔镜术式，手术时间更短、热缺血时间更短，且安全性与总体疗效相当；但目前关于机器人辅助技术的报道较少，另有荟萃分析表明，该技术的并发症发生率高于传统腹腔镜术式。腹腔镜单孔手术通过单一切口（通常为脐部）置入多个操作通道，肾脏经同一或另一切口取出。多项回顾性及前瞻性随机研究表明，该术式具有疼痛更轻、美容效果更好的优势，且手术安全性与疗效与传统术式相当，但技术难度更高，在供肾切取术中的应用价值尚未完全明确。经阴道自然腔道内镜辅助肾切取术无需腹部切口即可取出肾脏，能减少瘢痕形成与疼痛，初步研究显示其具有一定安全性，但目前相关临床经验仍较有限。腹腔镜活体供肾切取术是健康人群为终末期肾衰竭患者承担手术风险的特殊术式，选择最优手术方案对获取活体供肾至关重要，需重点关注供体死亡率与发病率风险。通过谨慎选择具备丰富经验与精湛技术的手术团队、采用安全的手术操作规范，可降低此类风险；同时，确保供肾功能最佳，才能保障受者肾移植后的良好预后。2020年一项针对活体供肾切取术的荟萃分析显示，腹腔镜活体供肾切取术与机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术组的热缺血时间和手术时间长于手助腹腔镜活体供肾切取术与开放活体供肾切取术组，但前两组间无显著差异，这可能与手助术式在血管结扎后可通过手助通道快速取出肾脏，而腹腔镜与机器人术式需额外做皮肤切口有关。该分析还发现，手助、腹腔镜及机器人辅助术式的术中出血量显著低于开放术式，推测与腹腔镜手术使用更精细的器械、光学放大及多角度视野有关。纳入该荟萃分析的研究采用视觉模拟评分法评估术后第一天疼痛程度，结果显示机器人辅助组评分最低；开放组吗啡用量多于腹腔镜组，表明机器人辅助与腹腔镜术式可减轻供体术后疼痛，其中机器人辅助术式的疼痛评分与吗啡用量最优。这可能是因为机器人手臂围绕操作通道旋转，且以固定的远程中心移动，对通道周围组织压力更小，减少了腹部组织损伤。疼痛缓解有助于供体早期恢复，因此住院时间分析显示开放组显著长于其他三组。尽管机器人辅助组术中并发症发生率较高，但各组术后并发症无显著差异。术中并发症包括血管损伤、器械故障、器械使用不当及器官损伤等，且机器人辅助术式需经验丰富的术者操作才能发挥更佳效果。从受者预后来看，四种术式在移植物延迟功能恢复率与移植物存活率上无差异，延长的热缺血时间与手术时间对移植物延迟功能恢复及1年存活率无影响。此外，开放术式的急性排斥反应发生率高于腹腔镜与手助术式，而后两者间无显著差异。需注意的是，该荟萃分析缺乏免疫抑制相关数据，且腹腔镜与手助术式组可能采用了更积极的免疫抑制方案。综上，四种术式在供体术后并发症、受者移植物延迟功能恢复及移植物存活率方面无显著差异；开放与手助术式可缩短热缺血时间与手术时间，但开放术式出血量更高；机器人辅助与腹腔镜术式可缩短住院时间、减少吗啡用量、降低疼痛评分，促进快速恢复，但机器人辅助术式学习曲线长，术中并发症发生率较高，且根据Clavien分级，其Ⅲ-Ⅳ级术中并发症发生率更高，主要与术中血管损伤或脾损伤导致的难以控制的出血有关。2015年一项荟萃分析显示，左、右肾腹腔镜活体供肾切取术的手术可行性与术后移植物功能相当。在双侧肾功能无差异的情况下，术者可选择任一肾脏移植，但左肾静脉更长，可降低手术复杂度，更易应用于临床；而右肾腹腔镜活体供肾切取术可能因右肾静脉较短，增加受者肾静脉血栓形成风险。2018年一项纳入1850例病例的反向研究显示，1682例左肾与168例右肾腹腔镜供肾切取术在手术时间、术中出血量、热缺血时间及住院时间上无显著差异，表明具备足够腹腔镜操作经验时，右肾可安全移植，效果与左肾无差异。另一重要问题是移植肾是否存在多支肾动脉。2020年一项系统分析发现，右肾及多支肾动脉肾与左肾及单支肾动脉肾的移植安全性与可行性相当。该术式建议围手术期使用单剂量抗生素，需调整术前、术后补液量以保护移植物功能，术中推荐使用平衡晶体液（如乳酸林格氏液）补液。手术需术者具备丰富的腹腔镜操作经验，具体步骤如下：- 体位与置管：置入导尿管后，将患者置于侧卧位，用枕头与凝胶垫固定肢体，避免血管与神经受压。
2. 气腹建立与戳卡置入：采用Veress针建立气腹后，根据患者体重指数，于脐部或脐旁区域（腹直肌外侧）置入10mm光学戳卡；在直接视野下，于左髂窝及腋前线与肋下区域交点处置入2个5mm戳卡（图10.1）。若为右肾手术，为避开肝脏，可在剑突下2cm处额外置入1个5mm戳卡。图10.1 腹腔镜活体供肾切取术患者体位（左上侧卧位）及戳卡位置。（1）10mm摄像戳卡：脐水平腹直肌外侧；（2）5mm操作戳卡：锁骨中线肋下区域；（3）5mm操作戳卡：髂前上棘内侧2cm。 配图说明：医学手术图像，显示患者腹部插入三个腹腔镜戳卡，戳卡以绿色数字标注1、2、3，红色虚线勾勒手术区域，背景可见医疗设备与监护仪，提示为手术室环境。3. 腹腔探查与脏器游离：与所有腹腔镜肾脏手术相同，首先切开Toldt筋膜至髂血管处，将结肠向内侧推移（图10.2）；切开后腹膜至膈脚，分离脾脏（左侧手术）或肝脏（右侧手术）与肾上极的粘连；保留肾脏外侧及壁层附着，避免肾脏下移干扰后续肾门分离；推移结肠后，识别生殖静脉、输尿管及腰大肌（图10.3），分离远端输尿管至髂血管水平，需妥善保留输尿管周围及肾下极脂肪以保证输尿管血供，可近端及远端结扎生殖静脉并与输尿管一同保留，以保护输尿管血运。图10.2 从Toldt筋膜游离降结肠。（1）降结肠；（2）脾脏；（3）膈肌。 配图说明：手术照片，近距离显示术中操作，可见两种手术器械，黄色与蓝色标注不同区域或组织，清晰显示血管与组织纹理。图10.3 显露输尿管与左生殖静脉。（1）输尿管；（2）左生殖静脉；（3）腰大肌。 配图说明：手术图像，近距离显示术中操作，可见两种手术器械，三个黄色标注区域1、2、3，包含多种组织与血管，手术器械与操作区域相互作用，照明良好，清晰呈现组织纹理与颜色。4. 肾门区域分离：切断脾肾韧带与脾膈韧带，充分游离脾脏与胰腺尾部，注意避免损伤胰腺、脾动脉及膈脚附近的胃组织；此步骤可扩大脾脏与肾脏间的间隙，便于部分游离肾上极。向上分离生殖静脉以定位肾静脉，随后从肾静脉上缘向肾上极仔细分离，使用血管闭合装置结扎肾上腺静脉（无需放置夹子），注意避免损伤肾动脉前支或肾上极小动脉（图10.4）。尽可能将肾动、静脉与肾脏及大血管分离，结扎并切断肾静脉上方及肾动脉周围的所有淋巴管与自主神经丛。分离左肾动脉至主动脉起源处，约75%的患者左肾静脉会汇入腹膜后静脉（腰静脉、升腰静脉、半奇静脉），需将其结扎并切断。图10.4 显露肾静脉与肾上腺静脉。（1）左肾静脉；（2）左肾上腺静脉；（3）脾脏；（4）肾上腺；（5）肾实质。 配图说明：内镜图像，显示人体组织内部视图，多个解剖结构以1-5的彩色数字标注，组织呈微红色，含部分淡黄色区域，提示不同纹理与组织类型，数字颜色鲜艳，便于识别。5. 血管处理与肾脏取出：避免在静脉分支上放置夹子，以防后续影响吻合器钳口闭合；在肾动、静脉间仔细分离，为吻合器提供清晰、精准且安全的放置空间（图10.5）。将肾脏与周围组织完全分离，仅保留肾动、静脉及输尿管。为快速取出肾脏，可在脐下做Pfannenstiel切口（图10.6），在输尿管最远端平髂总动脉水平使用Hem-o-lok夹结扎并切断（图10.7）。图10.5 显露肾动脉与肾静脉。（1）肾动脉；（2）肾静脉；（3）输尿管。 配图说明：手术图像，显示人体内部视图，三个解剖结构以蓝色数字标注1、2、3，可见多种组织与器官，右下角有手术器械，推测为医疗操作过程中拍摄，重点突出特定区域。图10.6 做Pfannenstiel切口取肾。（1）脐部。 配图说明：手术场景，近距离显示患者腹部，插入两个医疗戳卡，标注“5-10”与“12”，用于腹腔镜器械，可见手术切口与缝线，黄色箭头指向其中一个戳卡，周围覆盖绿色手术单。图10.7 使用远端Hem-o-Lok夹在输尿管跨越髂总动脉处切断输尿管。 配图说明：手术场景，近距离显示医疗操作，血管被手术器械钳夹，正在放置白色手术夹，周围可见微红色组织，提示存在血液，凸显手术操作的精准性与细致性。6. 手术收尾：结扎肾蒂前需检查输尿管排尿情况，确认排尿正常后，使用吻合器分别闭合并切断肾动脉（图10.8）与肾静脉（图10.9），通过先前制作的Pfannenstiel切口取出肾脏，备用移植。手术结束前，结扎主动脉外侧及主动脉腔静脉间的淋巴管，防止乳糜漏。图10.8 使用吻合器闭合并切断左肾动脉。 配图说明：手术特写照片，显示吻合器用于组织操作，金属器械与组织接触，可见血管及周围有机组织，照明良好，清晰呈现手术区域细节。图10.9 使用吻合器闭合并切断左肾静脉。 配图说明：手术特写照片，显示内部器官与组织，可见手术器械与钳夹，存在血液与组织结构，照明良好，清晰呈现器官与手术区域的纹理及颜色。腹腔镜活体供肾切取术后早期随访对供体至关重要。患者恢复正常体温后拔除气管导管，拔管前移除胃管。术后每6小时检测一次血红蛋白，若结果正常，次日晨复查血红蛋白、血肌酐及电解质，同时密切监测尿量。术后肩部不适与疼痛是常见症状，可能与残留气腹有关。此类患者多不主张强效药物镇痛，首选患者自控镇痛（常用芬太尼，较少使用吗啡）；若无患者自控镇痛设备，术后24小时可使用静脉对乙酰氨基酚控制疼痛，必要时加用酮洛芬或酮咯酸。需保证患者充分补液，降低肾毒性风险；若上述镇痛方案无效，可使用阿片类药物。术后第一天可给予流质饮食，拔除导尿管，鼓励患者尽早活动（术后当晚或次日晨）。加速术后康复理念的出现改变了传统护理模式，美国多家医疗中心采用加速康复方案，包括术中限制补液（3ml/kg/hr）、维持尿量0.5ml/kg/hr、使用局部筋膜下布比卡因或其他麻醉药物、术后无药物镇痛方案（对乙酰氨基酚+酮咯酸）等，以减少液体渗漏至第三间隙及肠道水肿。该护理模式可缩短住院时间、改善疼痛控制效果、提高患者满意度，有望进一步提升腹腔镜手术对肾供体的获益。活体肾供体属于深静脉血栓与肺栓塞的“中等风险”人群，所有供体术中及术后均应穿戴弹力袜，并使用低分子肝素进行至少一周的血栓预防。患者通常术后第二天出院，10天后复查；若无特殊随访要求，后续需进行6个月、1年及2年的随访。供体应尽早恢复正常生活，定期监测血压与体重，避免使用肾毒性药物。腹腔镜活体供肾切取术虽相对安全，但仍可能发生严重并发症，甚至死亡。多项大样本研究未报道死亡病例，但总体死亡率约为0.03%，死亡多发生在术后，主要由出血、二氧化碳气体栓塞及肺栓塞导致。术中大出血风险为0.6%-1.6%。中转开放手术率为0%-13%，多数大样本研究报道为1%-2%。近期一项荟萃分析显示，中转开放手术率为1.1%，其中半数因出血，半数因其他器官损伤；二次手术率为0.6%，主要因出血或血肿引流。其他术中并发症包括脾或肝撕裂、输尿管或肠道损伤、胸膜损伤等，手术并发症总体发生率为5.46%。术者开展前100例手术时，重大并发症发生率较高，这引发了关于学习曲线的讨论——即术者需完成多少例腹腔镜肾切取术才能开展首例腹腔镜活体供肾切取术。目前尚无明确答案，但完成50-100例腹腔镜肾切取术被认为是较为合理的学习周期。术后并发症包括血肿、发热、尿路感染、肺炎、肺栓塞、伤口感染、切口疝、肠梗阻延长、乳糜腹水及左侧睾丸疼痛（可能因结扎生殖静脉或过度游离左结肠导致睾丸神经丛或淋巴引流受损）。乳糜漏是罕见并发症，可通过仔细、彻底结扎分离区域的淋巴管预防。长期并发症包括高血压、肾衰竭及蛋白尿，在高危供体（如肥胖、高龄或低龄供体、高血压供体、肾结石患者）中更常见。目前，仅存在肥胖等孤立异常的供体也可进行捐肾，但此类供体手术定位与器械操作难度更高，可能导致手术时间延长、麻醉用量增加及术后并发症增多。研究表明，腹腔镜供肾切取术在肥胖供体中总体安全，但肥胖供体基线心血管风险更高，可能危及自身长期健康。捐肾后，剩余肾脏功能会代偿性改善，术后3个月，剩余肾脏清除率可恢复至捐肾前肾功能的65%-75%，估算肾小球滤过率平均下降26mL/min/1.73m²（范围8-50）。尽管估算肾小球滤过率下降，但活体肾供体的终末期肾病发生率与普通人群相当或更低，供体终身终末期肾病风险为90/10000，普通人群为326/10000，匹配的健康非供体对照组为14/10000。这可能与供体随访更频繁、因知晓自身单肾状态而调整饮水量与饮食有关，单纯活体供肾切取术不会导致肾衰竭。高血压方面，一项大型荟萃分析显示，供体捐肾后5-10年，收缩压平均升高5mmHg，但供体高血压发生率与普通人群相当。值得注意的是，活体供体的预期寿命长于普通人群。- 供体应保留功能更好的肾脏；但若供体与受者均存在多支肾动、静脉，且手术并发症风险较高，可灵活调整该原则。
2. 肾动、静脉闭合需使用血管吻合器，禁止使用Hem-o-lok夹。3. 为保留输尿管血供，不可在肾下极与近端输尿管间进行分离，需保护“金三角”区域。
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