2022 年 2 月，中国国家癌症中心报告了2016 年中国癌症的发病率及死亡率的情况。2016 年，中国新增肺癌患者数量激增，达到了 82.81 万例。在这一年里，男性新增患有肺癌的病例数量达到了 54.98万例，占男性癌症患者的 24.6%，是男性肿瘤患者的首要癌种。据统计，女性肺癌的新增病例高达 27.83 万例，使其成为乳腺癌之后发病率第二高的恶性肿瘤。2016 年我国新增肺癌死亡 65.7 万例，无论在男性或者女性，肺癌都是我国癌症死亡的首要原因。另外一项研究预计 2022 年，中国和美国将分别有大约 87 万和23.8 万个新增肺癌病例，以及 76.7 万和 14.5 万人死于肺癌。由此可见，肺癌发病率与病死率在我国居恶性肿瘤之首，目前我国肺癌5年生存率为19.7%，肺癌Ⅰ期患者5年生存率可达77%~92%。肺癌的患病率与病死率仍较高，大大影响到人类的健康，亟需早诊、早治来改善预后，降低社会负担。
肺结节=肺癌 ？
肺结节定义：指肺实质内单发或多发的圆形或类圆形、直径≤3 cm，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变。
根据肺结节大小不同：
直径<5mm称为肺微小结节；
直径5mm-10mm称为肺小结节；
直径11mm-30mm称为肺结节。
根据肺结节形态不同：
实性结节在CT影像上展现为均匀的高密度阴影并完全掩盖肺部纹理，恶性风险概率控制在＜5%；
纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）呈现薄雾状阴影特征且血管结构清晰可见，恶性概率处于10%-30%范围；
混合型（部分室性或混合磨玻璃）结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）包含实性与磨玻璃双重成分，恶性风险相对偏高，可达30%-60%水平。
结节大小与恶性概率明显相关。微小结节可在基层医院随访管理；小结节可在有诊治经验的医院肺结节门诊管理；10~30 mm的肺结节则应尽早诊治。
胸部低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危人群进行筛查，可使肺癌病死率下降20%。肺结节诊治中国专家共识（2024年版）将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁（Ⅱ类推荐），且具有下述任一危险因素者：（1）吸烟指数≥400年支（或20包年）（ⅠA类推荐）；（2）环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）（ⅠB类推荐）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB类推荐）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史（ⅠB类推荐）。推荐每年采用胸部LDCT对肺癌高危人群进行筛查（ⅠA类推荐）。
肺结节的个体化评估（基于影像）
1.外观评估：
（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加；
（2）结节形态：大多数良性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；
（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；
（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。
2. 内涵评估：
（1）密度：
密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）；
密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，多为微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA），但也有报道MIA或IA也可表现为pGGN；
持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；
GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，但pGGN的CT值可能与病理浸润程度无关，需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
（2）结构：支气管截断伴局部管壁增厚，或截断的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确的评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
3. 动态随访：
肺结节在随访中有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速增大，倍增时间<15 d；
（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。
肺结节管理
≤8 mm的孤立性实性肺结节
8~30 mm的实性肺结节
孤立性亚实性肺结节
多发性肺结节
评估中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节，并建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（Ⅲ类推荐）。
肺结节治疗
根据多项全球性的研究结果，大部分肺结节属于正常的良性疾病，而恶性肺结节的比例约为 4%。外科手术治疗仍是当前最佳治疗手段。然而，由于心肺功能差、高龄或患者主观拒绝等多种因素，仅有 20％～30％的肺癌患者可以接受外科手术治疗。因此，许多新的局部治疗方法，被开发出来进行补充治疗，比如热消融及立体定向放射治疗（Stereotactic body radiotherapy ，SBRT）及热消融（射频消融、微波消融和冷冻消融）。
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识（2024年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8) : 716-729. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231109-00300 .
- End -