闭合复位经皮穿针固定（CRPP）
▲(A)Gartland Ⅱ型伸直型肱骨髁上骨折矢状位X 线片｡(B)冠状位X 线片显示骨折远端桡骨偏移畸形
器材
●如果患儿体重 <20 kg ,使用直径1.5mm的克氏针。
●患儿体重>25kg 时,采用直径2.0mm 的克氏针｡
●做好需要行ORIF 的一切器材准备｡
●C 臂机｡
●C 臂机增强器作为施行CRPP 的操作台｡
●准备动态心电图机和血氧饱和度监测仪｡
– 术前要检查动态心电图机和血氧饱和度监测仪是否能正常工作｡ 如果术前无脉或存在血管功能障碍,需要准备显微器械｡
▲(A)桡侧扇形穿针的CRPP 冠状位X 线影像｡(B)桡侧穿针的矢状位X 线影像
定位
●将患儿肩膀置于手术台边缘,在复位过程中,始终要保护患儿头颈部的安全｡
– 对于年龄偏小的患儿,将其肩膀置于手术台边缘,对于确保获得满意的图像非常重要｡ ●将其手臂放在C 臂机的增强器上,通过反复调整获得满意的图像(图5.3)｡
▲图5.3 C 臂机X 线增强器作为手臂支撑台,施行CRPP。
●如果复位满意,立即在C 臂机的增强器上施行CRPP｡
– 复位不满意或复位后仍然无脉或存在血管功能障碍,则施行ORIF,必要时进行血管重建术｡
– 如果需要行血管重建术,首选静脉移植｡
●在施行CRPP 前铺无菌巾单(图5.4)｡
▲(图5.4)手臂放在铺好无菌巾单的C 臂机增强器上
闭合复位伸直型肱骨髁上骨折
●在屈肘30°位下纵向牵引(图5.5),获得冠状位X 线影像｡
▲图5.5 在屈肘30°位下牵引复位
●根据骨折原始位移方向,通过向内侧或外侧推挤骨折远端,复位冠状面移位(图5.6)｡
图5.6 屈肘复位前,要矫正冠状面的成角和侧方移位
●如果肘前出现皮肤瘀斑和皮肤“凹陷征”(图5.7),需以“挤牛奶”的方式(图5.8),松解穿透肱肌的骨折端｡
▲图5.7 伸直型肱骨髁上骨折的肘关节前方出现皮肤瘀斑和皮肤“凹陷征”
▲图5.8 图解说明:骨折端从肱肌中松解出去的“挤牛奶”操作
●将拇指置于尺骨鹰嘴上,同一手的其余手指握于肱骨远端的前方｡
●向尺骨鹰嘴施压的同时轻轻屈肘,直到完全屈曲(图5.9)｡
▲图5.9 (A)置于肱骨远端前方的手指下压骨折近端,同时拇指在尺骨鹰嘴上施加压力,随后轻柔地屈肘,矫正骨折矢状面移位｡(B)前臂旋前,完全屈肘位的闭合复位视图
– 应轻松达到屈肘130°或以上｡
●如果不能完全屈曲肘关节,说明骨折没有完全复位,需要重新操作｡
●最终复位后,使前臂处于旋前位(因为内翻损伤多见,而外翻损伤少见)｡
●屈肘位X 线透视肱骨远端,评估是否解剖复位｡
●通过旋转肩部而不是前臂获得标准冠状位和矢状位X 线片,以便观察肘关节的内､外侧柱的影像(图5.10)｡
▲图5.10 X 线透视肱骨远端正位,评估是否完成复位
●先要保持骨折端复位的稳定,并外旋上臂来获得肱骨远端的矢状位影像｡保证骨折端复位的同时,获得矢状位影像的关键步骤是:需要完全屈肘并握住上臂和前臂,使之作为一个整体进行外旋｡因为,这对维持肱骨髁上解剖复位十分重要(图5.11)｡
▲图5.11 X 线透视肱骨远端的侧位影像,评估是否复位｡为了防止再移位,所有操作都通过肩部外旋来完成
– 如果没有复位,就重新操作｡
– 如果还无法复位,就准备切开复位｡
经皮穿针固定伸直型肱骨髁上骨折
●肘部完全屈曲,前臂旋前(有时需要旋后才能有助于解剖复位),上臂置于C 臂机增强器上, 标记计划进针点(图5.12)｡
▲图5.12 在正位用笔在肱骨外髁上标记3 个进针点
●徒手持针(直径2.0mm)穿透肱骨小头软骨区的皮肤,并行X 线透视检查(图5.13)｡
图5.13 徒手持针并在肱骨远端正位视图上确认进针方向
●带针一起行X 线透视｡
– 第1 枚克氏针斜向上钻入外侧柱并穿透对侧皮质(图5.14),第2 枚克氏针呈扇形分布穿过鹰嘴窝直达对侧皮质(图5.15)｡
▲图5.14 X 线透视下钻入克氏针
▲图5.15 X 线透视下呈扇形分布钻入第2 枚克氏针
– 如果克氏针向前方穿出过多,可能会损伤正中神经,故不能过多穿透前方皮质｡
– 在X 线透视下评估各个平面骨折复位情况以及克氏针的位置｡
●在X 线透视下评估稳定性｡
●如果稳定,靠近皮肤折弯并剪断针尾(图5.16)｡
▲图5.16 靠近皮肤90°折弯并剪断针尾, 敷料包扎
●如果不稳定,则由外侧呈扇形继续穿入第3 枚克氏针｡
●屈肘不超过90°的长臂管型石膏外固定｡
– 长臂管型石膏外固定(图5.17)｡
▲图5.17 屈肘不超过90°的长臂管型石膏 外固定
●再次行X 线透视评估(图5.18)｡
图5.18 桡侧扇形穿针术后冠状位X 线影像｡显示一枚 克氏针穿过外侧柱,另一枚克氏针穿过鹰嘴窝
内侧穿针固定
●在某些情况下,由于骨折类型(骨折线为“尺高桡低”型)或不稳定(尤其是侧方粉碎骨 折),需要在复位后内侧穿针达到稳定固定｡
– 务必在术前检查对侧尺神经活动度,因为,在儿童中,有10%~15%的尺神经半脱或完全脱出尺神经沟,内侧穿针可能会损伤尺神经｡
●外侧1~2 枚克氏针完成固定,保持骨折端复位的同时,将肘关节屈曲80°~90°位穿入尺侧克氏针｡这会减少内侧穿针损伤尺神经的风险｡
– 可能需要在内上髁前方做内侧切口并触及尺神经,将其压向后方｡切口需要足够大,以便穿针时不会影响或损伤尺神经｡
– 内侧穿针时需要使用软组织保护套筒,防止软组织或尺神经被克氏针缠绞而损伤尺神经｡
– 由于内侧柱的解剖特点,内侧穿针应该比桡侧穿针的方向更加低平,穿针方向更偏前,从而减少对后内侧尺神经的损伤风险｡内侧穿针也需要双皮质固定,但要避免穿出太多,因为, 桡神经靠近穿针出口处,穿透过长容易损伤桡神经(图5.19)｡
▲图5.19 交叉穿针固定,尺侧穿针更偏前和低平,以免 损伤尺神经
本文来源: