恶性黑色素瘤（Malignant melanoma， MM）是一种来源于黑素细胞，恶性度较高的恶性肿瘤。
临床特征：
病因：环境因素如使用日光浴床、居住在热带或赤道附近、间歇性强烈阳光照射、长期慢性阳光暴露等；外伤和病毒感染。
存在CDKN2A、CDK4、MC1R、BAP1等易感基因多态性或突变，家族聚集性发病常见于多发性肿瘤灶患者。
好发于60岁以上男性人群，白色人种发病率较高，3%-10%有家族史，亚洲人发病率较低。
好发部位：可以发生于全身许多器官和组织，以皮肤黑色素瘤最为多见。
内脏黏膜恶性黑色素瘤预后比皮肤差，躯干部比四肢差。
临床可用ABCDE法则初步判断黑色素病变：
A-非对称（asymmetry）；
B-边缘不规则（border irregularity）；
C-颜色改变（color variation）污浊的黑色，褐色、棕色、蓝色、粉色甚至白色等；
D-直径（diameter）色素痣明显增大需注意，对直径>1cm的最好活检。
E-隆起（elevation）
手术切除为原发性恶性黑色素瘤的理想疗法，肿瘤厚度是决定手术切缘的重要依据。
与预后相关的主要因素是黑素瘤细胞的浸润深度（Clark分级）或厚度（Breslow厚度）。
Clark分级：
I级：局限于表皮层（原位黑色素瘤）；
II级：肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层；
III级：肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层核网状层交界处；
IV级：肿瘤浸润真皮网状层；
V级：肿瘤浸润皮下组织。
1、表皮角质层 2、真皮乳头层 3、真皮网状层 4、汗腺 5、皮下组织
Breslow厚度：指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。表皮颗粒层（非溃疡性病变）/或溃疡基底部（溃疡性病变）到肿瘤最深处（真皮或皮下组织内）的垂直距离。厚度在1mm以下往往预后相对较好，厚度大于4mm的肿瘤预后较差。
治疗：免疫治疗（PD-1抑制剂和CTLA-4单抗）、靶向治疗（BRAF抑制剂、MEK抑制剂和KIT抑制剂等）。
病理特征：
大体：皮肤局灶性隆起或呈结节状，不对称，边界不清，直径>6cm，生长迅速。
镜下：表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展。黑素瘤细胞异型性明显，细胞大小、形态不一，细胞核大，可见核分裂象及明显红色核仁，胞质内可含有色素颗粒。黑素瘤细胞以梭形细胞和上皮样细胞为主，也可见淋巴细胞样细胞、多核细胞、气球样黑色素细胞、横纹肌样细胞、黄瘤样细胞、印戒状细胞、巨大畸形型细胞、腺样上皮细胞、施万细胞样细胞、神经节细胞样细胞、霍奇金细胞样细胞。
病例1：足部皮肤
肿瘤位于真皮层，呈实性片状或巢团状，细胞密度高，呈推挤式浸润性生长
肿瘤位于真皮层，呈实性片状或巢团状，细胞密度高，呈推挤式浸润性生长
向深部浸润血管和神经组织
肿瘤细胞呈卵圆形或上皮样，细胞彼此间有一定粘附性
肿瘤细胞体积中等，呈卵圆形或上皮样，胞浆粉染，部分细胞可见大核仁，异型性明显，核分裂象活跃
部分细胞可见大核仁，异型性明显，核分裂象活跃
病例2：圆形皮肤结节由透明肿瘤细胞组成—-说明黑色素瘤可以呈现各种形态。
病例3：直肠黏膜下方4cm肿块，临床怀疑GIST？—免疫组化SOX10提示为恶性黑色素瘤（无色素性）
肿瘤细胞呈Paget样扩散
SOX10
组织分型：
1、恶性雀斑痣样黑色素瘤（LMM）
发展缓慢，预后最好，典型者发生在老年人的日光照射部位，以面颊部最常见。
肿瘤细胞主要位于表皮基底层，单个或线状或3-5个小巢状增生，细胞较大有异型，部分已侵入真皮，部分沿毛囊向下侵犯外毛根鞘，真皮浅层嗜碱性变性，有带状细胞浸润。
2、浅表扩散型恶性黑色素瘤（SSM）
常见的一种类型，好发于白色人种中，可发生于身体任何部位，好发于男性背部及女性腿部等间断曝光部位，由浅表黑素瘤发展而来，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，皮损出现丘疹、结节、硬化、溃疡则提示预后不良。
病变在原有基础上已侵入真皮，肿瘤细胞可呈上皮样、梭形或痣细胞样混合存在，但表皮内肿瘤细胞仍呈Paget样。
3、肢端雀斑痣样黑色素瘤（ALM）
我国常见类型，占亚洲人黑色素瘤的50%、非洲人的70%以上，多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。进展较快，常在短期内增大，并发生溃疡和转移，存活率仅11%-15%。
肿瘤细胞多在交界处，部分已浸润至真皮，细胞可呈梭形或Paget样。
4、结节型黑色素瘤（NM）
好发于头颈及躯干部、足底、外阴、下肢等处。起初为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大呈乳头瘤样、蕈样，可形成溃疡和出血。恶性程度高。病变周围可见卫星灶。
肿瘤细胞侵犯真皮形成结节状，但很少累及周边表皮，肿瘤旁表皮受累一般不超过3个表皮嵴。
免疫组化：S-100、HMB45、Vimentin、SOX10、MelanA阳性。
分子：BRAF基因突变。
鉴别诊断：
良性黑色素痣：普通痣、肢端痣、Spitz痣、蓝痣、先天痣、发育不良痣等。
皮肤良恶性表皮肿瘤：色素性基底细胞乳头状瘤、脂溢性角化病、鲍温病、基底细胞癌、化脓性肉芽肿等。
软组织肿瘤：透明细胞肉瘤、胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤（无色素细胞分化）、PEComa、恶性周围神经鞘膜瘤、色素型神经鞘瘤等。
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