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专注于急危重症脑血管病（脑出血）的临床救治工作30年，偶有费心费力、加班加点完成的手术，当自我感觉还算良好时，次日晨间交接班或一大早来到病房，快步走到手术患者的病床前查看患者，发现病情加重，或者复查脑CT活动出血、血肿再扩大时，做为手术医生内心是无比沉重、痛苦、抱怨甚至是内心窝着火的。 此时，往往告诫全科工作人员和自己：围手术期的管理比手术本身更重要！再次复述一遍重症医学的名言：没有疾病的突然变化，只有疾病的变化被突然发现！ 更痛苦的事情是发生非计划性重返ICU，比如一个30~50ml的基底节的脑出血患者，经我们神经ICU超急性期的观察、微创手术，围手术期治疗与管理，病情好转，在意识状态明显好转、语言基本恢复、非偏瘫侧肌力大致正常的情况下，经过评估转出神经ICU，入住普通病房或康复科后，短时间内因为各种原因，如：原发病复发或加重、误吸发生重症肺部感染、制动（缺少活动）导致下肢深静脉血栓甚至肺栓塞等并发症发生、合并症加重等，再转回监护室。 这种情况被称之为'非计划性重返ICU'，非计划性重返ICU率是ICU质控指标中3个结果指标（患者结局与安全性）中最重要的指标，提示这个ICU水平的高低。 对各种原因导致的卧床住院病人来说，预防与治疗下肢深静脉血栓及急性肺栓塞的发生都极其重要。急性肺栓塞是一种严重的临床急症，大面积肺栓塞若得不到及时有效的治疗，死亡率可达30%以上！各级医院的医务科、护理部都非常重视对下肢深静脉血栓形成及急性肺栓塞的预防、预判及救治工作！ 去年10月份的会诊病例中，就遇到过这样一例发生急性肺栓塞的“不幸”患者，尽管手术做得尽善尽美。 上图：发病第三天，中等量右侧基底节（壳核）出血患者的术前脑CT图片 上图：行软通道脑内血肿清除术后次日脑CT—出血基本清除，血肿占位效应解除 上图：拔除脑内血肿引流导管后次日脑CT—出血基本清除，无复发及穿刺道渗血 鉴于患者病情明显好转，意识清醒，言语流利，非偏瘫侧肢体肌力正常，偏瘫侧上下肢体肌力接近3级，在家属的要求下，放弃入住过渡病房，患者于入院3天转入普通病房。 入住普通病房后第5天晨，突然出现头晕、喘憋、大口呼吸、胸闷伴有胸痛，经会诊考虑：急性肺栓塞。行下肢静脉超声及肺动脉CTA检查，明确诊断——急性肺栓塞。 予以急诊肺动脉取栓手术及下腔静脉滤器置入术治疗及重症监护与管理，生命体征逐步稳定，住院50多天，病情好转出院。 上周四（元月1日）下午出门诊，接诊了这样一位患者（家属）。病人仍在市区内某二级医院康复科住院，其儿子带母亲的影像资料来门诊咨询。 病历资料大致是：患者中年女性，高血压性脑出血，已经进入发病的第8周，开始住市内某三甲中医院脑病科，左侧基底节出血量20ml左右，保守治疗第2周，发现右侧下肢肿胀（偏瘫侧），超声诊断：右侧下肢深静脉血栓。为防止急性肺栓塞的发生，予以下腔静脉滤器置入术治疗，在住院（发病）的第5周出院。出院后，转到现在的医院康复科治疗，在住院的第2周左侧下肢（非偏瘫侧）也出现了肿胀，超声发现左侧下肢深静脉血栓形成，也堵了。 为随求更好地治疗，于是来我门诊咨询，有没有根治血栓的办法，因为下肢血栓的存在，康复治疗也停了。（下图为患者最近的超声报告） 经过问病史、阅读患者的相关资料后，跟家属沟通交流：从脑出血的发病、治疗、康复的现状、治疗要点，到急性期、恢复期的家属（陪护）对患者的管理等。 告知家属：目前深静脉血栓很严重，已经从双侧下肢蔓延至双侧的髂静脉啦！好在已经安装了下腔静脉滤器，起到了保命作用！至于这个20ml的原发脑出血的血肿，就像冬天下了一场中小程度的雪，短时间内就自行融化吸收掉了。 对于这例具体的重症静脉血栓的治疗，需要立即启动抗凝治疗，最好立即进行外周介入导管取栓治疗！ 患者家属说，这两家医院的医生都说抗凝治疗会诱发脑出血复发或者扩大，只是要求下肢抬高不动。 只好跟患者家属说，医生有医生的顾虑，理论上是存在的，医生和家属都要冒点风险，才有良好的结局。 打开我们病区的住院病人网页，指着电脑界面说，我管理的神经ICU目前住着24个重症患者，脑出血19例，1例急性期的脑出血患者存在单侧下肢肌间静脉血栓用了半量的低分子肝素、1例术后的患者存在腓静脉血栓用了治疗剂量的低分子肝素抗凝。 完善门诊病例，告诉家属，再挂个血管介入外科号，看看他们是否愿意（有能力）进行急症导管取栓、接触性溶栓的可能。不采取果断措施，单靠等待着血栓自行机化而附壁，达到血管再通的时间太长，也不利于患者恢复。 患者家属走后自言自语到：要是回到25年前，我在原来县医院上班的时候（2001年底自卫生部北神经外科介入进修回单位后，任内科副主任兼导管室负责人，开创性的开展了除心脏介入之外的外周介入、肿瘤介入、妇科介入及初步的神经介入工作），立即予以抗凝治疗，现在就马上拉到导管室进行导管取栓、持续接触性溶栓治疗啦。 患者及家属对有担当的医生团队的信赖（依从性）是患者取得良好预后的基础和保障。 疫情时期，2022年元旦期间的1例类似的脑出血患者的治疗过程，记忆犹新。患者男性，37岁，超力体型。2021年12月29日晨收入院，诊断高血压性脑出血。（下图：入院后脑CT—右侧基底节出血，出血量25ml) 住院当日予以软通道脑内血肿清除术，31日复查脑CT：血肿清除满意，肺CT提示肺部感染存在。（见下图） 拔除脑内引流导管后于2022年1月2日上午复查脑CT：穿刺道无渗血，原发血肿的占位效应解除。（见下图） 当日下午办理出院手续，入住过渡病房/联合病房-商城医院脑科重症救治与康复中心，并与其医护康团队对接交流、沟通，行序贯性治疗与正确模式的早期康复，期望患者两周内能下床独立行走。 在发病后的 14 天（转至商城医院脑科中心的第10天）陈主任发来患者行走的视频（经家属同意）：在护工的陪同下，下床独立行走。 体会：要是没有可信赖的医疗护理康复团队及时接手，较长时间住居在封闭式管理的监护室内，这个严重肥胖的青年脑出血患者，会被大量使用镇静剂，一旦误吸，会加重肺部感染，甚至脓毒症的发生，气管插管、上呼吸机、气管切口，高端抗生素的使用、强化的支持治疗等，不说预后，单医疗费用会成倍、十倍以上的花费。 患者，男，44岁。系江苏省盐城市政府公务员，来临沂出差期间突发昏迷，于2024年06月19日晚间来医院卒中中心急诊。入院体检：血压198/107mmHg，昏迷指数评分（GCS）3分，处于病危、濒死状态！ 经神经ICU救治、监护管理，2024年06月22日15:10于中心手术室移动CT杂交手术间行软通道脑干血肿清除术治疗。 当日予以拔除引流导管。并与其家属深度沟通：单看术后脑CT血肿清除的非常满意，且我们应用的是12F，外径仅仅4mm的硅胶软管进行的微侵袭手术，术前是3分，现在住院第5天，是4分，病情仍没有根本性的好转，但是手术做得好，为以后的治疗与康复提供了良好的解剖学基础，脑干出血的病情恢复是个漫长的过程，需要至少半年甚至更长的时间。 现在你们家属就要准备寻找、预约一个良好的、高水平的亚监护病房及神经重症康复科。你们家住盐城，可以联系江苏省人民医院、上海华山医院、北京中国康复中心、北京宣武医院等几个在康复界名气比较大的医院和科室，这些地方我都去过，估计他们轻易也不会收这么重的患者，去了也得住封闭式的监护室。 患者家属征求我的建议，我说，如果你们家属对手术还算满意，且有能力，主要是时间陪伴的话，明天就可以转到我们医院ICU重症患者的主要出口地：过渡病房/联合病房——商城医院脑科重症救治与康复中心，这个中心拥有一百多张床位，专门收治重症脑出血、脑梗死、脑外伤在原发病得到治疗，需要强化治疗并发症、合并症及促醒、重症康复、呼吸康复的重症患者，建立了专门的脱呼吸机中心、神经重症康复病区、神经运动康复病区等，关键是还在我们这个团队的共同管理之下。 患者在神经ICU住院1周后顺利转出，入住商城医院脑科重症救治与康复中心。经系统的合并症的治疗，促醒、呼吸康复、重症康复、运动康复等，顺利脱掉呼吸机、拔除气管套管、拔除鼻空肠管、拔除导尿管。在住院5个月后，该中心首席重症、呼吸康复师唐琪主任发来视频，患者已经能独立经口进食，大部分生活自理！（见上图） 对于急危重症患者而言，要想取得良好的预后需要在对的时间（时机）、对的地点（医院）、遇到对的人（医生团队），更需要家属的理性与良好的依从性。
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