敏求轩说
在研习堂，“专注” “一门深入” 这些词，已经被我反复提及过无数次了。可即使如此，当《读书会》活动进行到第二周时，我还是忍不住想把这个老生常谈的话题重新摆上台面，再讲一讲。
今天，我想简要介绍一位我很敬佩的人物——得到 App的创始人罗振宇先生。他是一位典型的长期主义者，在这个快节奏、重结果的时代，他选择了另一条路：以时间为朋友，用日拱一卒的方式，走向深处。
他做了几件极有代表性的事。
第一，是“罗辑思维·60秒”。从 2012 年开始，罗振宇每天坚持发布一段 60 秒的语音内容，分享自己对知识、现实与趋势的观察与见解。他说要做十年。十年过去，到了 2022 年 12 月 21 日，他真的完成了这个目标。每天一分钟，看起来微不足道，但正是这样细水长流的积累，既建立了他个人的影响力，也为“得到 App”的用户生态奠定了深厚基础。
第二，是“时间的朋友”跨年演讲。从 2015 年开始，他立下心愿，要连续办 20 年的跨年演讲。到 2025 年，这个演讲已经走过了整整十年，逐渐成为每年岁末一个极具号召力的文化事件。在演讲中，他总结当年社会各界的变化与趋势，用普通人也能听懂的方式解读复杂世界，为许多人带来了方向与灵感。
第三，是《文明》节目。2024 年跨年演讲现场，罗振宇正式宣布将推出一档名为《文明》的长线节目。这是一部聚焦中华历史的视频系列，计划连续播出 20 年，从公元 1000 年讲到 1912 年，每集聚焦一年，共计 913 集。这不仅是一个知识传播的项目，更是一次文化信仰的践行。他说，这档节目将用当代人的视角对话中华文明，试图回答“我是谁、从哪里来、要到哪里去”这样的终极追问。
说到“专注”，罗振宇先生曾讲过一段让我印象极深的故事。
大二那年暑假，他用了整整两个月的时间，手抄了一遍《史记》——一共 56 万字，差不多每天要抄 1 万字。那时候宿舍没有空调，连电扇都没有，他就挥汗如雨地写，胳膊都练粗了。别人问他为什么这么做，他也说不出一个具体原因，只是觉得这就是他个性使然：喜欢那种“完成一件大事”的感觉。
多年以后，他回望那段经历说：“这事不值得吹嘘，它既不难，也不直接产出什么成果，但它像一个回旋镖，隔了几十年，’啪’的一声打回来了。”如今他做《文明》，正是因为那年手抄《史记》埋下的种子发了芽。那两个月的练习，让他对古汉语不再恐惧，对中华文献和文化有了一种天然的亲近感。那份对文字的敏感与体察，无法用语言准确说清，却成了他后来很多重要决策背后的直觉底色。
现代人最缺的，正是这种耐心和耐力。我们常常“耐不得寂寞”，很难对一件事保持足够长的专注与投入。而我真心希望，研习堂的朋友们能打破这个魔咒，成为那个能在一个方向上持续深耕、深挖的人。
在《读书会》第一本书的共读活动中，我立下一个目标：要把书中娄老详细讲解过的每一首方剂都写一篇学习笔记。今天，就是万里征程的第一篇。这不是挑战任何其他人，而是挑战我自己。
愿我们都能有勇气为自己打下一口深井，不问深浅，不问收成，只问是否曾用心。
愿我们今天投入的这份“专注”，在多年后也会收获一枚意想不到，且无与伦比的“回旋镖”。
半夏厚朴汤的
古今应用与临床思辨
「读书会」
敏
求
轩
文
导语
半夏厚朴汤，首载于《金匮要略·妇人杂病篇》，文简义深，仅“妇人咽中如有炙脔”一句，却成为后世中医在处理情志相关疾患时的重要经典方。
方中用药仅五味：半夏、生姜、茯苓、厚朴、苏叶，简而不凡。
娄绍昆先生（娄老）以数十年临床经验，围绕此方方证的本质意涵、药证对应、临床辨识、与相似方证的精细鉴别，层层剖析，不仅纠正了诸多误用，也为我们深化理解此方开辟了更为清晰的路径。
一、方剂的起源与核心内涵
《金匮要略》所述“咽中如有炙脔”，形象地描述了咽喉间如有烤肉的阻塞感，后世称为“梅核气”。此症多因情志郁结，气机不利，痰饮内停所致。其别名为“大七汤”，指涉七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）过度，情绪扰动超出脏腑的调节范围，气结痰凝，病由情生，形由神出。
随着医学实践的发展，两百年前的日本汉方家尾台榕堂在《类聚方广义》中为半夏厚朴汤方证增补充了“呕吐”“心下悸”等核心副证，使其结构更加完整，提示其不仅治“咽”，更能通调气机、化痰安神、利水解郁。方中各味皆紧扣病机：半夏、生姜降逆止呕，茯苓健脾利水、宁心除悸，厚朴、苏叶则宣畅气机、宽胸利咽。
二、临床实践中的辨证历程与典型案例
娄老曾坦言，初学时亦常陷入“咽喉异物感即投半夏厚朴汤”的思维定式，结果疗效往往欠佳。这种困惑在一位53岁女性患者的诊治中得到深刻体现。该患者主诉反复浮肿一年，晨起面肿、午后腿胀，伴胸闷、头晕、小便等待，虽饮食起居如常，然绝经后情绪不稳、焦虑隐忧。
此前的治疗围绕浮肿与头晕展开，无论是苓桂术甘汤利水，还是天麻钩藤饮平肝，都只能暂时缓解症状，未能触及病根。
娄老经过细致诊察后发现，患者体质中等，舌淡红、苔白厚，脉象沉弱，腹诊时心下部位有悸动不适感，腹部触之柔软但有充气胀满感。最为关键者，是其说话前常需“咳一声”启动，语言欲出口却时感受阻，此种“欲言先咳”，即“咽中如有”之变象。虽异物感不甚明显，然结合病史、体征与气机郁阻诸象，娄老辨为半夏厚朴汤证，原方施治，配合阳陵泉按压与水分穴熏灸，二月诸症尽除，随访一年未复。
三、方证鉴别中的临床思考
半夏厚朴汤的辨证核心在于识别“气机不利、痰气互结”。辨识此证，可从五方面入手：
1. 主诉模糊，多言“咽中有物”“似有非有”，症状多随情志波动起伏；
2. 查体咽部无实质性病变，“虚症实感”显著；
3. 常伴郁闷、焦虑、欲语不畅、胸中憋闷；
4. 纳差、胸闷、呃逆、轻呕常见，中焦气逆痰阻明显；
5. 舌苔白腻或薄腻，脉弦滑或弦细，提示痰气交结之象。
临床实践表明，咽喉异物感绝非半夏厚朴汤的专属症状，尚需与多个类似方证细致鉴别：例如，苓桂术甘汤适用于“水气上冲”导致的咽喉阻滞，此类病人多有夜间加重、咽喉发紧、胸闷气短的表现。
苓桂术甘汤证：水气上冲，夜间咽紧胸闷，常有眩晕、心悸，脉象滑力，非气郁主因。
半夏泻心汤证：心下痞硬、肠鸣、腹痛、下利，为脾胃寒热错杂，咽阻非主症。
丹栀逍遥散证：情绪剧烈波动，热象明显，左胁压痛、烦躁、失眠为辨点。
甘麦大枣汤证：主癔症、神志不安、哭笑无常、肌肉抽搐，腹直肌紧张动悸广泛。
柴胡类方：适合寒热往来、胁痛、口苦等少阳证，咽阻多为兼症。
娄老指出，误将“咽中不适”一律归于半夏厚朴汤，是一种“见树不见林”的思维局限。需依症组、脉证、腹诊合参，不可因一症断一方。
四、特殊临床表现
现代医学提出的“精神性水肿”，虽无器质病变，却可见有浮肿体征，其体液分布紊乱，临床与中医“气郁水停”可互参。
娄老指出，半夏厚朴汤证患者确可见浮肿、小便不利、心下悸动、振水音等实在体征，体现方中茯苓渗湿、厚朴行气之功。
《金匮·水气病篇》有“气上冲咽，状如炙脔”之语，虽未标明所用方剂，却被汤本求真、龙野一雄、高山宏世等汉方医家一致解作半夏厚朴汤证。
汤本求真指出，此类“神经性水肿”根源在情志失调，气郁痰生，症起于神，形见于水，其“气冲咽中”“咳喘胸痛”“小便不利”皆可通释为气机失衡所致之体液紊乱。
龙野指出，“咽异+水肿”为本方证关键线索。若体质虚弱、兼有浮肿且言语受阻者，尤其应辨半夏厚朴汤。高山亦持相同观点，反复强调“非咽而咽”的特有感受，是临床识别关键。
尤有辨证微妙处在于“咳而能言，止则再咳”之言语障碍，虽非典型主诉，却常为临床识别的“隐征”。
五、方剂演化与药基结构的临床启发
从方剂发展脉络看，半夏厚朴汤的形成经历了漫长的衍变过程，也体现了古人通过临床经验不断加味完善的思维路径。
此方源自小半夏汤（半夏+生姜），用于治疗妊娠呕吐，尤其是呕吐夹痰、先恶心、后吐涎的情况。后来人们发现部分患者还伴有心悸、头晕，于是加上具镇静利水功效的茯苓，形成小半夏加茯苓汤。若再兼有胸腹胀闷之感，则加厚朴疏气下气。再有患者出现颈胸间堵塞感或气机不利，则加苏叶以宣通上焦，五味药便最终构成半夏厚朴汤。
此方以咽阻为辨证核心，体现“气不利则水不行”的病机联系。咽中如有异物，常为全身气机郁阻的标志，进一步可致小便不利、轻度水肿。因此半夏厚朴汤不止于治疗咽异、梅核气，亦可涵盖气郁所致的水饮病态。
从药基结构看，生姜和半夏这一药对，更是《伤寒论》中诸多名方的核心骨架。如黄芩加半夏生姜汤、小柴胡汤、大柴胡汤、生姜泻心汤等名方，也贯穿于柴胡类方、泻心类方、温经汤、旋覆花代赭石汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤等众多方剂之中。研习其演进逻辑，有助于系统掌握经方体系的内在结构。
六、学术争议与现代辨证思维
“气上冲”是否即为咽阻？古人未必如此固执。娄老引刘渡舟案例，以苓桂术甘汤治“水气上冲”所致咽阻，破除“咽异即半夏厚朴汤”的机械套用。
“气上冲”既可为症状，也可为病理名词。日本汉方学者亦将其视为自主神经功能失调所致反应，表现形式不拘一格，唯应回归方证识别。
咽喉不利用药的经验方甚多，如和田东郭之牡蛎吴茱萸，未见明确古籍依据；柴胡桂枝干姜汤、桂枝人参汤可治寒饮咽干，需辨寒热虚实，不可泛用。
抑肝散、丹栀逍遥散虽皆用于肝郁，实证与虚证之分需细察。抑肝散加半夏陈皮更适于痰湿壅滞之“咽中不利”，实属合理加减。
七、现代拓展与综合治疗策略
半夏厚朴汤已超越“梅核气”一病，广泛应用于焦虑、抑郁、更年期综合征、GERD、功能性消化不良等，尤对因情志影响之咽阻、呕恶、浮肿等躯体化症状，疗效显著。
临床加减灵活：水肿重者加泽泻、猪苓，肝郁化热合四逆散，脾虚湿盛用党参、白术，痰热壅盛加瓜蒌、黄芩。配合心理疏导、体穴外治，可收身心同调之效。
结语
从“咽中如有炙脔”之句，到现代临床身心并治之方，半夏厚朴汤的发展历程，是中医方证理论“动态演进”的生动体现。其背后，贯穿着气机、情志、水饮三者的互动逻辑。
唯有深刻把握“气郁痰阻水停”的病机实质，并与现代医学对功能性障碍之理解相结合，方能真正实现经典古方在当代临床的活化与拓展。
END