Currarino综合征(Currarinosyndrom,CS)是常染色体显性遗传病,是一种罕见的先天发育畸形,以骶尾骨发育不良、肛门直肠畸形及骶前肿物三联征中的全部或部分先天畸形为主要表现,同时可伴有盆腔其他系统畸形。该综合征涉及 MNX１基因的突变。
Currarino 综 合 征 (Currarinosyndrom,CS)由意大利医生 Gui-do Curarino 于 １９８１ 年 首 次 描述,并 命 名 为 Currarino 三 联征。２０００ 年,Belloni等发 现CS除了经典三联征外,还可伴其他畸形,故将其命名为“Currarino综合征”。CS通常在婴幼儿期确诊,大约８０％的CS病例至少在１６岁之前被诊断出来,由于 CS表型多样,部分患者到成年期才出现症状而得以诊断。临床工作中常因对该疾病缺乏系统的认识而造成漏诊,早期完整诊断对 CS 患 者 预 后 及 不 同生长时期的生活质量至关重要。
根据 CS患者的表型可分为完全型和部分型;完全型 CS表现为骶骨发育不良、肛门直肠畸形以及骶前肿物三联征;部分型 CS表现为骶尾骨发育不良合并骶前肿物与肛门直肠畸形中的任意一种,或仅表现为骶尾骨发育不良而无其他核心表现。
不同时期的影像表现及诊断
婴幼儿期 CS多以肛门直肠畸形所致的排便障碍或腹部不适为主诉就诊。各个时期患者均可因 CS伴随的其他系统畸形相关症状就诊,以青少年期多见,其中以脊髓拴系、泌尿生殖系统畸形相关症状就诊者较常见。因此对于拴系的患儿也应警惕是否存在骶尾骨发育不良征象,避免漏诊。
骶尾骨发育 不 良 是CS核 心 表 现 ,１００％ 的CS病例都存在骶尾骨发育畸形,畸形类型包括骶骨完全性或部分性缺如、尾骨缺如或发育短小,亦可合并半椎/裂椎畸形等。骶前肿物通常为良性病变,包括骶前脊髓脊膜膨出、畸胎瘤、皮样/表皮样囊肿或以上肿物合并出现。肛门直肠畸形通常表现为 先 天 性 肛 门 闭 锁 或 肛 门 狭 窄,部 分 患 者 合 并 瘘管。CS 亦 可 合 并 盆 腔 其 他 系 统 发 育 异常,如泌尿系统发育畸形、子宫发育异常及神经系统发育异常(以脊髓拴系、脊柱裂较常见等。
CS临床表现多样且严重程度不一,患者常在不同时期以不同主诉就诊,并针对相应主诉完善影像学检查,即使这些检查都包含骶骨,骶尾骨异常仍易被忽略。因此对于存在骶尾骨发育畸形的患儿,需警惕CS的可能。同时对于存在肛门闭锁或狭窄的患儿应注意观察骶尾骨发育情况并完善相关检查。
本病的机制尚不明确,目前较多研究认为 CS为内胚层与神经外胚层的分化异常所致。结合既往文献及对本组患者的观察总结,我们对上述机制提出进一步假设和分析:CS的核心机制为外胚层的发育异常,同时 CS患者骶尾骨、直肠肛管、子宫及泌尿道等盆腔多个系统均在盆膈层面存在不同程度的向下发育受阻的表现,这可能与外胚层的发育异常阻挡了盆膈层面多个胚层结构的向下发育有关。通常情况下骨骼由外胚层发育而来,因此外胚层发育异常可能导致骶尾骨畸形;骶前肿物通常为皮样/表皮样囊肿或畸胎瘤,外胚层发育异常可导致表皮样/皮样囊肿的发生;CS在盆膈层面因直肠肛管的向下发育受阻可发生闭锁或狭窄。子宫可在盆膈层面发生垂直或水平融合异常,水平融合异常可导致双子宫、双阴道畸形等;膀胱颈/尿道向下发育受阻可发展为先天性尿道狭窄或尿道开口异常等发育畸形。
CT 和 MRI检查是 CS的主要诊断手段。CT 可通过多平面重组及三维重建技术更清晰显示骶尾骨畸形的程度和类型,MRI对于观察肛门狭窄的位置,骶前肿块的大小、成分及与周围组织的关系更具优势,同时对并发的盆腔其他系统畸形(如拴系、子宫发育畸形)的评估也优于其他检查。根据 CS不同的畸形组成选择合适的影像检查技术实现多方位、多角度成像有助于对 CS早期准确诊断。
图１ 男,首次就诊年龄２８岁,腹痛腹泻１个月,血便半月,既往有肛门狭窄治疗史。a)DR骨盆平扫示骶尾骨右侧份部分缺如,呈“弯刀征”(箭);b)排粪造影示直 肠 下 段 狭 窄 (箭),其 以 上 肠 管 明 显 扩 张;c)矢 状 面 脂 肪 抑 制T２WI示骶前间隙一类椭圆形肿块(星号∗),T２WI呈高信号,边界清晰,边缘光整,病灶经骶骨缺损处与骶管相通;骶前间隙另见一较小类椭圆形肿块(箭),T２WI呈稍高信号,边界清,与周围结构分界清;d)矢状面 T１WI增强扫描示骶前间隙较大肿块增强后未强化(星号∗);骶前间隙较小肿块增强后病灶边缘强化,病灶内部未强化(箭)。
图２ 男,第３次就诊年龄３岁,发现骶部包块１d。a)矢状面 T２WI示骶４椎体前下缘见一类圆形肿块(箭),边界清,T２WI呈高信号;骶５椎体及尾骨缺如(箭头);直肠下段及肛门狭窄(黑箭头);脊髓圆锥低位并马尾神经增粗(黑箭);b)矢状面 T１WI示骶４椎体前下缘肿块 T１WI呈低信号(箭),信号较均匀;骶５椎体及尾骨缺如(黑箭头);直肠下段及肛门狭窄(白箭头),继发其以上肠管扩张;c)矢状面 T１WI增强扫描示骶４椎体前下缘类圆形肿块(箭),增强扫描未见强化;骶５椎体及尾骨缺如(箭头)。
图３ 女,８月龄时因排便异常第一次就诊。a)钡灌肠示直肠下段及肛管狭窄(箭),继发其以上肠管明显扩张。同一患者１１岁时因腹痛第二次就诊;b)矢状面脂肪抑制 T２WI示骶前间隙一 类 圆 形 肿 块 (长 箭),边 界清,T２WI抑 脂 序 列 呈 高 信 号,信号 均 匀;并 见 尾 骨 缺 如 (短箭);c)矢状面脂肪抑制 T１WI增强扫描示骶前间隙肿块增强未见强化(长箭),亦见尾骨缺如(短 箭 );d)横 轴 面 脂 肪 抑 制T１WI增强 扫 描 示 盆 腔 完 全 独立的两个宫腔、两个宫颈,两个宫腔发育完全(箭),两个宫颈与阴道正常连接。
图４ 女,出生时因肛门闭锁第一次就诊并行横结肠造瘘术。同一患者２９岁因反复腹胀第二次就诊。a)矢状面 CT 示肛门闭锁,直肠远端未下降并形成盲端;亦见尾骨短小(箭);b)冠状面 CT 示单角子宫膀胱右前方见一子宫影(短箭),结构完整,与阴道正常连接(长箭);c)冠状面 CT 示残角子宫膀胱左前上方亦见一子宫影(箭),宫腔稍扩张,宫颈未见,宫体与阴道未见明确连接。
鉴别诊断与诊断体会
临床工作中合并肛门狭窄的 CS患者常因忽略其他畸形的存在仅被诊断为先天性巨结肠,青少年期多因生殖系统畸形(如双子宫、双阴道畸形等)相关症状复诊,成年期常因排便障碍再次就诊,因此在首次因肛门直肠畸形就诊时就应注意 CS的可能性,得以早期完整诊断。此外,据文献报道约１８％的 CS合并脊髓拴系,对于这类患者诊断难点在于:CS与拴系之间存在多个相同症状及影像表现,影像医师常因对 CS认识不足而忽略其合并的其他畸形,仅诊断为脊髓拴系,影响患者尽早精准治疗。另外,GuidoCurrarino医生还命名了另一综合———Cur-rarino-Silverman综合征(C-S 综合征),即 Ⅱ 型 鸡胸,二者因疾病名称相似易造成混淆,需加以鉴别。
由于不同时期的 CS的症状存在较大差异,患者就诊时期亦成为重要的诊断依据之一,因此不仅在影像诊断上需利用三维成像技术实现多方位、多角度观察,还需结合患者生长时期进行综合评估,由此我们认为 Currarino综合征的诊断不仅是影像层面的“三维诊断”,更是三维影像与生长时间轴相结合的一种“四维诊断”;更充分认识 CS在生命不同阶段的不同临床症状及影像表现,可以提高对该疾病的认识,实现对CS早期准确的诊断。CS的诊断关键还在于避免以局部征象替代疾病整体,仅关注引起症状的征象而无法全面准确诊断,继而影响患者治疗及预后。
值得注意的是 Currarino综合征的治疗可能相当复杂,尤其对于合并多种畸形的患者需要长期护理和监测,并及时采取相应治疗措施。本研究回顾性搜集分析了不同生长时期的 CS患者长期完整的影像及临床资料,亦包括同一患者不同年龄时期以不同的主诉反复就诊的情况,全面且直观的呈现了该疾病复杂多样的表型及症状,旨在提高临床医师对该疾病的认识,实现早期诊断、及时治疗并定期随访,以确保患者获得最佳预后。
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