连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一组体外血液净化的治疗技术，是各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一[1]。由于血液体外循环容易激活血小板及内外源性凝血途径，可能引发体外循环凝血，导致治疗中断、效率下降和血细胞消耗，同时也会增加血管通路并发症、医疗费用及医源性感染风险[2]。因此，在 CRRT 过程中采用安全有效的抗凝策略至关重要。
传统抗凝药物如普通肝素与低分子肝素等通过全身给药发挥抗凝作用，虽然有效，但对于存在高出血风险、肝素诱导的血小板减少症，或凝血功能紊乱的患者而言，其全身性抗凝效应犹如双刃剑，可能显著增加出血并发症的风险[3]。
为解决这一难题，抗凝策略的核心已转向局部或体外抗凝，旨在将抗凝效果主要局限在体外循环管路内，从而最大程度保护患者自身的凝血功能[3]。其中，枸橼酸钠通过螯合钙离子实现体外局部抗凝，是国内外指南推荐的主流代表性药物[3,4]。而甲磺酸萘莫司他则通过短效、广谱抑制凝血酶等靶点起效[5]，是近两年来备受关注的新兴药物。两款药物在重症 CRRT 抗凝中如何抉择？2025 年第 15 届连续性肾脏替代治疗培训会暨四川大学华西医院 CRRT 培训会现场，在四川大学华西医院张凌教授与重庆医科大学附属第一医院欧阳南教授的主持下，西孙世仁教授与中南大学湘雅医院赵双平教授针对此话题展开专题辩论，让我们一睹为快！
观点交锋：双药临床应用核心观点阐述
讨论现场
孙世仁教授：
枸橼酸钠抗凝作为 CRRT 临床应用经验最丰富的主流模式，也是指南推荐首选——其抗凝效果确切、出血并发症及副作用少，无禁忌证患者应优先选用[6]。需强调的是，临床既往列出的严重肝衰、组织低氧、高钠/高钙血症、代碱等「禁忌证」实则为相对禁忌症，枸橼酸钠无绝对禁用情况；针对此类特殊患者经密切监测、及时调整剂量，仍可实现有效抗凝。枸橼酸钠不仅临床应用成熟、价格负担较低，且无论患者是否存在高危出血风险或相关「禁忌」，在严密监测下均适用，其临床价值不应被忽视[6]。同时，我们也不应排斥萘莫司他，其在胰腺炎、血小板减少患者中具有独特安全性优势，二者可互补应用[7]。临床实践中，我们既要熟练运用「老朋友」枸橼酸钠，亦应接纳「新朋友」甲磺酸萘莫司他，为 CRRT 抗凝提供更多优化选择。
赵双平教授：
枸橼酸钠抗凝临床应用已久，但长期实践中仍暴露部分局限，尤其针对 ICU 特殊人群——如孙教授提及的肝功能衰竭、循环休克、高乳酸血症及低氧血症患者，临床应用困惑较多，致使医师心存顾虑[1,6]；且其针对特殊病情的判断与调整要求较高，操作相对复杂。我中心近两年来也开始采用萘莫司他抗凝，其用法用量及剂量调整更简便，特殊患者禁忌更少，监测仅需关注活化部分凝血活酶时间（APTT），频次较枸橼酸钠监测钙离子更低[7]。
快问快答：聚焦出血风险、滤器寿命、药物蓄积等关键问题展开剖析
随后，张凌教授与欧阳南教授分别对赵双平教授和孙世仁教授展开关于两药在出血风险、滤器寿命、药物蓄积等方面的快速提问：
张凌教授与欧阳南教授主持现场
张凌教授：若没有发生抗凝剂蓄积，萘莫司他抗凝与枸橼酸钠抗凝出血风险，谁比较高？
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赵双平教授：萘莫司他[8]。
张凌教授：若抗凝剂均使用常规剂量且未发生蓄积，萘莫司他抗凝与枸橼酸钠抗凝滤器寿命，谁比较长？
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赵双平教授：枸橼酸钠[8]。
张凌教授：在肝衰竭患者使用过程中，萘莫司他这个药物在体内有没有可能发生蓄积？
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赵双平教授：有可能[7]。
欧阳南教授：这两种抗凝药物相比，治疗中若出现出血并发症，哪种能更快终止该情况？
孙世仁教授：萘莫司他虽被称为「体外抗凝」，但此表述并不准确。其核心优势是半衰期短，本质仍是体内抗凝——作为丝氨酸蛋白酶抑制剂，它通过抑制多条凝血途径发挥作用[7]。体内抗凝模式的出血风险必然高于枸橼酸钠的体外局部抗凝，这一点毋庸置疑。尤其针对肝衰等出血高风险患者，若萘莫司他剂量把控不当，其出血风险会显著高于枸橼酸钠抗凝[7]。
复盘总结：从安全、有效、经济三维度论述，达成两药优势互补共识
大会现场
赵双平教授：
医疗决策需优先考量安全、有效及卫生经济学三大核心。安全性方面，枸橼酸钠虽为 2012 年 KDIGO 指南推荐，但医学进步下，其操作复杂、易引发酸碱失衡等并发症的局限性渐显[4]；卫生经济学上，该药未纳入医保，且即便有华西团队研发的监测芯片，仍需承担额外计算成本。萘莫司他虽需关注出血风险，但剂量把控后操作简便，仅需监测 APTT，监测流程更简洁[7]。综合安全性与卫生经济学考量，萘莫司他更适用于重症患者，兼具便捷性与适用性。
孙世仁教授：
我结合赵教授提到的三点，谈枸橼酸的优势：
有效性：经本中心研究验证，在没有蓄积的前提下同等使用这两种抗凝方式，枸橼酸延长滤器寿命优于萘莫司他[8]；其为精准体外抗凝，萘莫司他实际是短半衰期的体内抗凝，仍存在潜在出血风险，高危出血患者则适用运用枸橼酸，其适应症广、临床经验也较为成熟[1,6]。
安全性：枸橼酸禁忌症多为相对禁忌，无经验者可规避此类患者，有经验团队经严密监测即可安全使用，临床实践验证安全性良好[1,6]。
卫生经济学：枸橼酸操作简易，前 6 小时监测后枸橼酸进入代谢稳态，后续易掌控；虽未纳入医保，但多数省市价格略低于萘莫司他，性价比较优[1,6]。综上，枸橼酸在三方面均具优势，是临床的重要选择。
最后，张凌教授为这场辩论做出总结：
张凌教授：
通过这场辩论，让我们明晰了不同抗凝方式的优劣，助力临床实现优势互补。也希望通过这场辩论赛，大家能够真正理解到我们局部枸橼酸抗凝是绝对安全的，抗凝持久，体外循环寿命高，但对抗凝监测的要求高，需医护人员熟练掌握与丰富临床经验支撑。萘莫司他作为医保报销范围内的新型抗凝剂，临床应用相对安全可控。二者优势互补，为临床抗凝治疗增添新选择。期待通过本次辩论，推动大家更深入掌握相关药物的临床应用要点。
会后专家合影留念
结语
在血液净化尤其是重症患者 CRRT 抗凝决策中，最精妙的选择往往是平衡的艺术——在凝血与出血之间，在体外循环与体内代谢之间，寻找那条最安全的生命线。随着新的临床证据不断积累，未来可能会有更多抗凝选择的出现。但无论药物如何发展，个体化评估和多维度监测将永远是确保治疗安全的基石。
专家简介
张 凌 教授
四川大学华西医院肾脏内科副主任、CRRT 亚专业组长
博士、主任医师、博士生导师
· 中华医学会肾脏病分会委员
· 中国重症血液净化协作组副主任委员
· 四川省学术技术带头人/卫生健康领军人才
· 墨尔本大学 Austin 医学中心访问学者
· 发表论文 150 余篇，SCI 论文 80 余篇
· 主持并参与多项科技部、国家自然科学基金、省支撑计划课题
· 获得专利 20 项，转化 5 项
· 作为副主编撰写《连续性肾脏替代治疗》专著
· 获得四川省科技进步一等奖/华夏医学科技进步二等奖
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欧阳南 教授
重庆医科大学附属第一医院
内科学博士，肾脏内科副主任医师，副教授，硕士生导师
· 重庆市中青年医学高端人才
· 重庆市医学会肾脏病学分会青年委员会主任委员
· 重庆市医师协会肾脏内科医师分会委员
· 重庆市中西医结合学会肾病专业委员会委员
· 重庆市医院协会肾病专委会委员
· 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员
· 中国罕见病联盟免疫与代谢相关罕见肾脏病专委会委员
· 英国伦敦大学学院肾病中心访问学者
· 主持国家自然科学基金青年项目及重庆市自然科学基金面上项目
· 主要研究方向：IgA 肾病发病机制与诊疗。在 Kidney International 等 SCI 期刊发表多篇论文。
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孙世仁 教授
西
肾脏科主任，教授、博士生导师
· 美国梅奥医学中心访问学者
· 中华医学会肾脏病学分会委员（兼副秘书长）
· 中国医师协会肾脏内科分会常委
· 陕西省医学会肾脏病学分会主任委员
· 解放军肾脏病学会副主任委员
· 陕西省科技创新领军人才，空军高层次科技人才
· 主持国家自然科学联合基金重点项目 1 项、国科金面上项目 6 项，科技部「973 计划」学术骨干
· 以第一完成人获陕西省科学技术一等奖
· 主编教材及学术专著 6 部，国家发明专利 2 项
· 以第一或通信作者在《JASN》《Kidney Int》 《CJASN》《Intensive Care Med》等发表 SCI 论文 100 余篇
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赵双平 教授
中南大学湘雅医院
重症医学科副主任，主任医师，硕士生导师
· 中华医学会医学鉴定分会常委；
· 国家重症医学质控中心重症肾脏学质控亚专业组委员；
· 中国重症血液净化协作组常委；
· 中国老年医学学会重症医学分会委员；
· 中国研究型医院学会重症医学分会委员；
· 湖南省医师协会重症医师分会副会长；
· 湖南中西医结合学会重症医学专委会副主委；
· 湖南省健康管理学会重症医学专委会副主委；
· 主要研究领域脓毒症、AKI 及重症血液净化
· 主要学术成就主持和参与国家、省级课题 10 余项，发表科研论文 20 余篇，获省科技进步三等奖
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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容来源：2025 年第 15 届连续性肾脏替代治疗培训会暨四川大学华西医院 CRRT 培训会
内容策划：梁家敏
内容审核：张君