顾枫
苏大附一院神经外科住院医师，医学硕士
近年以第一作者发表SCI论文8篇，代表作如下：
J Control Release. 2025;387:114168.
Exp Neurol. 2024;382:114950.
Neurosurg Rev. 2025;48(1):199.
Eur J Radiol. 2022;155:110457.
Front Neurol. 2022;13:1018324.
前言
外侧裂（Sylvian Fissure）最先由德国医生Francis Sylvius于1641年发现并命名。在四个世纪后的今天，外侧裂的分离与保护仍是神经外科手术中最为基础及常用的一种手术技术。从定义的角度出发，外侧裂是额叶、顶叶、颞叶及岛叶之间的间隙，从大脑的基底面延伸到外侧面[1]。Yasargil教授将其分为三部分，分别是裂隙（fissure）、盖间沟（Sulci）与窝（Fossa）。而Rhoton教授则将其分为浅部和深部两部分[2]。无论哪种分部方式，均提示这一间隙并非单纯的纵行裂隙。其间包含的解剖结构种类复杂，形态多变。对于我们年轻医师而言，从解剖出发，结合临床手术实践来系统性的学习这一技术显得尤为重要。
传统的经侧裂入路治疗高血压脑出血或前循环动脉瘤等脑血管病通常使用翼点开颅的方式[3]，有时会带来更大的皮肤切口，或造成更高的颞肌萎缩及面神经受损概率。近年来，出现了许多对翼点入路的改良与创新，包括有小翼点入路、眶上外侧入路、改良眶上外侧入路等[4-6]。这些创新无不是为了在保证安全的前提下将微创理念发挥到极致，充分利用解剖空间。下面笔者将分享几例近期在王中教授组学习时遇到的不同类型的经侧裂入路治疗的案例来总结学习这一技术。
病例一
患者男性，28岁
主诉：突发头痛7小时余，左侧肢体乏力1小时
既往史：高血压病史2年余，未规律服药
查体：神志清，左侧肢体肌力III级，右侧肢体肌力V级。
图1.（A）外院CT提示右侧基底节区脑出血。（B）入院后复查CT提示出血较前增加。
手术过程:
患者取仰卧位，头偏左侧，取右侧翼点入路。
（图2-A）剪开硬脑膜，暴露侧裂，患者侧裂静脉系统发达，各分支如图注；
（图2-B）寻找外侧裂前点，位于额、颞侧分支汇合前约10mm左右，5ml注射器针尖挑破蛛网膜；
（图2-C）显微剥离子与剪刀交互打开侧裂蛛网膜后，发现一支M4；
（图2-D）继续分离侧裂间蛛网膜小梁与软脑膜后寻找到一支M2；
（图2-E）充分打开侧裂后，在岛叶表面乏血管区造瘘；
（图2-F）清除血肿；
（图2-G）血肿清除满意；
（图2-H）术后FLOW800分析提示侧裂静脉引流良好。
图3. 术后即刻复查CT，血肿清除满意，无明显水肿及梗死表现。出院时患者左侧肢体肌力恢复至IV级
该名患者出血量较前明显增加，同时有肢体肌力下降，手术指征明确。患者系年轻男性，术中见侧裂静脉发达，形成侧裂静脉复合体，主要往蝶顶窦引流，术中可见多个明显解剖标志。 通过经侧裂-岛叶入路清除血肿，对脑组织及侧裂静脉损伤较小，术后患者肢体肌力明显改善，达到了较满意的治疗效果。
病例二
患者男性，44岁
主诉：左侧肢体乏力伴言语不清4小时。
既往史：高血压病史2年。
查体：左侧肢体肌力I级。
图4. 术前CT示右侧基底节区脑出血，明显压迫右侧脑室，中线稍向右偏。
手术过程：
患者取仰卧位，头偏左侧，取右额颞直切口。
（图5-A）剪开硬脑膜，暴露侧裂，该患者表现为平行的两支侧裂浅静脉，寻找外侧裂前点，位于额、颞侧分支汇合前约10mm左右，5ml注射器针尖挑破蛛网膜；
（图5-B）锐性分离，逐步打开侧裂蛛网膜小梁与软脑膜，见一支M4；
（图5-C）充分打开侧裂后见一支M2与大脑中深静脉；
（图5-D）岛叶乏血管区造瘘，清除血肿；
（图5-E）见出血责任动脉为豆纹动脉；
（图5-F）血肿清除满意。
图6. 术后即刻复查CT，血肿清除满意，无明显水肿及梗死表现。出院时患者左侧肢体肌力恢复至IV级。
病例三
患者男性，60岁
主诉：左侧肢体乏力3小时，意识障碍1小时
既往史：高血压病史10年
查体：GCS：1-2-5，左侧肢体肌力II级，右侧肢体刺痛定位。
图7. 术前CT提示右侧基底节出血破入脑室。
手术过程：
患者取仰卧位，头偏左侧，取右侧翼点入路。
（图8-A）剪开硬脑膜，暴露侧裂，患者侧裂静脉为单支引流，颞侧裂浅静脉欠发达，颞叶静脉主要向Labbe静脉方向引流。寻找外侧裂前点，在额下回三角部下方，5ml注射器针尖挑破蛛网膜；
（图8-B）打开侧裂蛛网膜后，发现大脑中深静脉与一支M4；
（图8-C）考虑保护额侧引流静脉，再次于侧裂静脉颞侧打开蛛网膜；
（图8-D）可见一支M2与两支M3；
（图8-E）充分打开侧裂后岛叶乏血管区造瘘，清除血肿；
（图8-F）术中可见责任动脉为豆纹动脉；
（图8-G）血肿清除满意；
（图8-H）术后GLOW800分析提示侧裂静脉保护良好。
图9. 术后即刻复查CT，血肿清除满意，无明显水肿及梗死表现。患者术后意识改善，出院时神志清楚，左侧肢体肌力III级。
上述两名患者的侧裂静脉回流均较第一位患者简单，存在一定的解剖变异，然而在分离侧裂时还是可以通过解剖标志如体表定位、脑回以及动静脉等寻找打开侧裂的最佳位置。同时在确保安全的前提下改良切口与骨窗，通过小翼点甚至直切口的方式，减小创伤、降低颞肌与面神经损伤风险，发挥微创的理念。
病例四
患者男性，70岁
主诉：左侧P2段破裂动脉瘤及A2段动脉瘤栓塞术后1月
既往史：-
查体：神志清楚，四肢肌力正常。
图10. 患者术前影像学资料（A）1月前外院CT提示蛛网膜下腔出血，环池及后纵裂为著；（B&C）CTA提示：左侧大脑后动脉P2段、大脑前动脉A2段以及右侧大脑中动脉M1段动脉瘤；（D）外院一期急诊行脑室外引流术+左侧P2、A2段多发动脉瘤栓塞术，复查造影见A2段动脉瘤残留，右侧颞前动脉从动脉瘤上发出；
手术过程：
患者取仰卧位，头偏左侧，取右额颞开颅。
（图11-A）剪开硬脑膜，暴露侧裂，患者侧裂静脉为双支平行的侧裂浅静脉引流，近端额侧处静脉较少，由额侧处打开近端侧裂蛛网膜；
（图11-B）可见M1分叉处有一小动脉瘤。术前检查未见；
（图11-C）继续探查见颞前动脉起始处动脉瘤；
（图11-D）临时阻断后予以FT742动脉瘤夹夹闭颞前动脉旁M1段动脉瘤，FT654夹闭M1分叉处小动脉瘤。
（图11-E）荧光造影提示载瘤动脉通畅无狭窄，动脉瘤无残余；
（图11-F）经纵裂分离探查至A2段动脉瘤，见明显动脉瘤颈及体部残余，内有弹簧圈；
（图11-G-I）予以FT762动脉瘤夹夹闭动脉瘤体后，瘤颈部残余，再予FT742动脉瘤夹夹闭残余，探查见无瘤颈残余，载瘤动脉无误夹；
（图11-J）荧光造影提示载瘤动脉通畅无狭窄，动脉瘤无残余。
图12. （A-D）术后即刻复查CT，无明显水肿及梗死表现。复查CTA提示动脉瘤夹闭均满意。
经侧裂入路可广泛应用于高血压脑出血、前循环动脉瘤及部分后循环动脉瘤、侧裂区AVM等多种脑血管病。特别地，在应对低级别动脉瘤、未破裂AVM及部分颅内压不高的脑出血病人中，掌握好基础解剖才能熟练辨别各结构，尽量改良切口及骨窗，在充分利用空间的基础上，尽量避免创伤。
讨论
侧裂浅静脉解剖变异较多，通常可以将浅部的引流静脉分为一干三支，外侧裂干位于侧裂近端深部，延蝶骨嵴向外延伸至额下回三角部水平，并在此分为前水平支、前升支和后支[7, 8]。病例一中的患者就是这种经典的侧裂静脉分布方式，分离静脉时可经不同属支之间的解剖间隙，在不破坏额、颞侧裂浅静脉的前提下进入侧裂深部。而病例二患者为平行的侧裂浅静脉，但也可利用额、颞侧浅静脉的间隙进入侧裂。在病例三中，所见的为单一的侧裂浅静脉，此时进入侧裂的道路需要根据术中情况而定。术中我们打开侧裂静脉额侧蛛网膜后见额侧静脉较密集，游离松解蛛网膜组织后转向侧裂静脉颞侧后获得较大的手术空间。
理想的侧裂打开点为外侧裂前点，该部因侧裂池常有扩张，且对中动脉分支的影响牵拉较少而具有独特优势[9]。外侧裂前点的体表投影点位于鳞状缝前方及翼点后方。而在脑内位于额下回三角部下方，距离下Rolandic点前方约2.3cm，在额叶与颞叶引流静脉汇合分支前10-15mm左右部位[10]。在确保体表投影点以及侧裂暴露范围的前提下，对于颅内压不高的病人，可通过小翼点或直切口的方式改良皮肤切口或骨窗，更加发挥微创的理念。我的老师王中教授通过改良眶上外侧入路，注意对侧裂的显露与打开，将眶上外侧入路和直接经侧裂入路的优势融合，在治疗前循环动脉瘤特别是大脑中动脉瘤时取得了更微创、更安全的治疗效果[6]。病例四中的患者适合使用改良眶上外侧入路处理多发大脑中动脉瘤，在打开侧裂后可充分暴露M1主干且对颞前动脉有较充分的显露，但为一期处理A2段复发动脉瘤，骨窗向额部拓展至中线。
常见的侧裂浅静脉根据静脉引流方向的不同，亦可分为向上与Trolard静脉、上矢状窦汇合的上静脉引流系统、向后与Labbes静脉汇合的后引流系统、向前往蝶顶窦及海绵窦引流的前静脉系统以及同时拥有任意两种及以上的混合引流系统。深部主要由大脑中深静脉引流，其由岛叶静脉汇合于岛阈而形成，是岛叶的主要引流静脉，多向后汇入基底静脉，也可汇入蝶顶窦[2]。在清除岛叶血肿或切除岛叶肿瘤时需要避开上述引流静脉，减少术后静脉梗死发生。评判手术中微创技术重要的一点即术后无水肿，在术前我们可以通过对MRV或CTV进行重建，预判侧裂静脉解剖分型，进而选择术中的分离策略，手术过程中亦可结合显微镜下荧光造影，判断静脉引流方向以及术后判断静脉通畅情况，进而指导术后用药[11]。
以上是笔者近期遇到的几例较为典型的术中应用侧裂分离技术的病例，结合文献回顾在此做一总结思考，对侧裂区解剖以及手术应用的认识仍有许多局限与不足之处，欢迎多多批评指正。作为年轻医生，在面对多变的侧裂静脉之时难免会生出畏难心理，但面对恐惧之时，迎难而上继续前行才是最快的成长方式。
参考文献
[1] PERIS-CELDA M, MARTINEZ-SORIANO F, RHOTON JR. A L. Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain [M]. Stuttgart : Georg Thieme Verlag.
[2] TANRIOVER N, RHOTON A L, JR., KAWASHIMA M, et al. Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure [J]. J Neurosurg, 2004, 100(5): 891-922.
[3] YASARGIL M G, FOX J L. The microsurgical approach to intracranial aneurysms [J]. Surg Neurol, 1975, 3(1): 7-14.
[4] FIGUEIREDO E G, DESHMUKH P, NAKAJI P, et al. The minipterional craniotomy: technical description and anatomic assessment [J]. Neurosurgery, 2007, 61(5 Suppl 2): 256-64; discussion 64-5.
[5] HERNESNIEMI J, ISHII K, NIEMELä M, et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach [J]. Acta Neurochir Suppl, 2005, 94: 17-21.
[6] CHEN Z, SUN X, LU T, et al. Comparison between modified lateral supraorbital approach and pterional approach in the surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms [J]. Chin Neurosurg J, 2018, 4: 4.
[7] WEN H T, RHOTON A L, JR., DE OLIVEIRA E, et al. Microsurgical anatomy of the temporal lobe: part 2--sylvian fissure region and its clinical application [J]. Neurosurgery, 2009, 65(6 Suppl): 1-35; discussion 6.
[8] Youmans & Winn Neurological Surgery [M]. Elsevier Inc.
[9] RIBAS G C, YASUDA A, RIBAS E C, et al. Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points [J]. Neurosurgery, 2006, 59(4 Suppl 2): ONS177-210; discussion ONS-1.
[10] RIBAS G C, RIBAS E C, RODRIGUES C J. The anterior sylvian point and the suprasylvian operculum [J]. Neurosurg Focus, 2005, 18(6b): E2.
[11] SUN Y, WANG Z, JIANG F, et al. Utility of indocyanine green videoangiography with FLOW 800 analysis in brain tumour resection as a venous protection technique [J]. BMC Surg, 2022, 22(1): 126.
苏州大学附属第一医院神经外科是国家临床重点专科，国家神经外科专科医师培训基地，国家神经外科进修与培训基地，江苏省神经外科临床医学中心，江苏省神经外科医疗质量控制中心，江苏省脑重大疾病新药转化工程中心。科室始建于1959年，是国内较早开展颅脑和脊髓手术的单位；1972年原苏州医学院院长杜子威教授从日本引进了手术显微镜等设备，促进了中国显微神经外科的发展；1981年，鲍耀东教授和杜子威教授入选首批神经外科博导（全国共5人）；2017年，科技影响力排名（STEM）居全国第6位；2018年，杜子威教授和惠国桢教授获中国神经外科终身成就奖（全国共19人），2024年惠国桢教授获中国垂体瘤协作组终身成就奖。目前神经外科设有床位206张，5个病区，年手术量约5000台。学科带头人、科主任王中教授为江苏省医学会神经外科分会主任委员。科副主任虞正权教授为江苏省医师协会神经外科分会候任会长。