微精选

前言：临床上检查发现肺结节，既要避免过于焦虑过于积极干预，也要避免反正没有症状就需要管的态度。这两种都是走极端，都不可取。正确理性面对肺结节，放平心态，科学合理随访并必要时及时干预处理才是该有的态度。今天分享的这位结友来我门诊时，一看就是非常典型的肺癌，术前我认为基本上是浸润性腺癌了的。追问病史说其实4年前就检查时说有肺结节的，反正没有症状能吃能睡就没有管她，这次还是其他不舒服的症状才到医院检查的。我们来看看她的情况。

---

病史信息：

主  诉：发现右侧肺部阴影4年余。

现病史：患者于4年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺结节”（具体未见报告单，自诉嘱其随访复查），但一直未复查。近期因其他原因查胸部CT，再示：肺中叶磨玻璃结节，大小约13mm，较前增大。平时偶有咳嗽，无畏寒、寒战，无咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

非薄层上见右中叶磨玻璃结节伴空泡征，表面不平有细毛刺，整体轮廓与边界清楚，有血管贴边与进入，挺典型的恶性磨玻璃结节。

薄层上见病灶密度不太纯，细毛刺明显，灶内空泡征明显，有许多微小血管穿行。同样是典型恶性的影像表现。

靶重建后显示了更清楚的影像细节信息，病灶表面不平细毛刺、灶内血管穿行、密度略显杂乱不均、空泡征明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚，浅分叶征可见，非常典型的恶性磨玻璃结节。

密度并不太低，也不是很纯，但又说不上纵隔窗可见的实性成分，病灶与支气管之间完全没有间隙，表面浅分叶明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。灶内有点状偏高密度成分。

细毛刺、浅分叶、小血管穿行，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

细毛刺征以及灶内密度略显不均与杂乱，血管穿行与略显扭曲。

病灶边缘毛糙，灶内空泡，点状偏实性成分，整体有膨胀感，轮廓与边界清，灶内有细支气管扩张与扭曲的表现。

分叶、毛刺、血管穿行、细支气管扩张，轮廓与边界清，与支气管之间无间隙，表面不光滑。

血管进入、毛刺征、细支气管扩张或截断、表面不平，密度略显杂乱。

病灶与支气管之间完全贴着，毫无间隙，整体轮廓清，边缘毛糙不平，细毛刺明显。

黄色箭头示支气管与病灶间没有间隙，天蓝色箭头示邻近细支气管有扩张，整体轮廓与瘤肺边界清。

临床考虑：

1、诊断问题：这个磨玻璃结节恶性的特征太典型、太明显了，一眼看去就必是肺癌的。这种边缘毛刺、灶内血管穿行且密度欠均匀，也不太纯的，从影像上来看，基本上要考虑浸润性腺癌，大概是贴壁为主型，有少许腺泡成分也是可以的。但由于仍无显著纵隔窗可见的实性成分，转移或含高危亚型应该不至于。

2、手术问题：手术肯定是要做的，由于病灶位置靠肺门也比较近，又在中叶相对中央的地方，我们考虑该行右中叶切除，淋巴结清扫或采样均可。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，手术顺利，术后恢复非常好。

病灶剖面灰白，质较硬，肉眼看明显也是恶性的。

常规病理提示为微浸润性腺癌。

感悟：

病理报告为微浸润性腺癌，较术前的考虑略显意外了点。当然病理为准。这患者是运气好，发现肺结节4年了，没有复查，没有在意，没有关注，结果仍是微浸润性腺癌，切了就是治愈。但这样的大意与随意却真的要不得的，如果恶性程度再高一些，延误治疗会带来明显不同的预后，甚至原来是早期肺癌，切了就能治愈的，也有可能会到了晚期无法手术了的。当然纯磨玻璃密度的这种情况不大会有。此例还有个疑惑就是没有看见四年前的影像，原来说有结节是不是肯定是同样这一处？查出肺结节，我总结的“不焦虑、不放任、长关注、适干预”的12字真经虽然过去许多年了，但依然是很有道理的。

---