临床最佳诊疗决策的制定是一个融合多维度因素的系统工程。在医生临床经验基础上，需结合指南建议、患者个体情况等制定个体化、精准化的临床决策，这是提升疗效与改善预后的关键。
目前，膜性肾病（MN）的诊断不一定需要肾穿病理确诊，治疗上也不仅仅局限于“选哪种免疫抑制方案”，而要在异质性极强的患者群体中，把握疾病免疫学本质，正确处理诊疗上的困惑，并将其转化为可执行、可动态调整的临床决策。在2025年代谢性肾病基础与临床大会上，广东省中医院大学城医院包崑教授在主题报告中，以膜性肾病为例，系统阐述了从文献查阅、指南建议、科普宣教到数智建模的实践整合全过程，为临床最佳诊疗决策的形成提供了系统性思路。
制定临床决策离不开对最新文献的学习与思考。
近年来，MN的发病机制得到进一步阐明，特异性抗原的突破性发现，推动MN分类从传统病理形态学分类向免疫表型转变，为个体化诊疗奠定基础。
诊断方法也随之革新。血清PLA2R抗体检测现可作为部分MN患者的无创诊断依据，在eGFR>60ml/min/1.73m2，满足抗体滴度阳性且无其他继发因素时，可以不用肾活检[1]。
此外，基于激光显微切割的质谱分析、免疫组化等技术，为抗原鉴定与病理诊断提供了新工具[2]， 可解决部分疑难病例的诊断难题。
治疗方面，虽然MENTOR、GEMRITUX等研究为KDIGO指南提供了循证基础，但不同治疗方案在不同风险层级、不同免疫学背景下的疗效差异并未被充分解释。
2024年有研究进一步探索多靶点方案（RCP方案，即利妥昔单抗、环磷酰胺、甲泼尼龙低累积剂量）在高危IMN患者中显示出潜在优势[3]。该研究提示需要重新审视免疫干预的时间窗口。
最近一项回顾性研究则发现，159例应用利妥昔单抗治疗的MN患者，平均24小时尿蛋白定量在9.2g,中位随访5年余、最长随访近10年，进入终末期肾病的患者仅有7例（4.4%），说明利妥昔单抗能够改善长期肾脏生存[4]。
及时掌握上述研究进展，可为最佳诊策的形成打好基础。
此外，临床难以解释的一些现象，如“尿蛋白已缓解，为何抗PLA2R抗体仍持续阳性”？
追溯文献可知，这可能与抗体表位扩散、致病性抗体亚型变化、长寿浆细胞的持续存在等有关，这些因素可导致MN出现“临床缓解而免疫学并未缓解”的分离状态。
因此，MN诊疗中要结合个体化免疫学特征来作出治疗决策。
（引自讲者会议幻灯）
指南可为诊疗决策形成提供标准化框架。
KDIGO 指南明确列出MN的诊治建议，已在临床广泛使用，然其证据获得多源于非亚裔人群，并缺少中医药的诊疗建议。而中医药治疗MN确有其独特优势，比如针对低危患者或免疫抑制治疗后未缓解的患者等。故有必要制订MN的中医类指南，这也是对现有西医指南的补充。
这项工作逐年推进，包崑教授团队牵头制订的《特发性膜性肾病中医临床指南》《膜性肾病中西医结合诊疗指南》相继发布，提升MN诊疗规范性。
然而，中医类指南广泛推广应用仍面临挑战。因中医证候诊断主观性较强，理法方药繁多，临床高质量RCT研究较少，故中医类指南整体推荐意见证据级别偏低，影响了实施效果。因此，针对MN开展有效中医方药的高质量临床研究需努力加强。
《特发性膜性肾病中医临床指南》的推荐意见
MN的治疗周期长，治疗方案各有优劣，治疗中易出现感染、血栓等并发症，病情缓解后易复发，这都给患者带来诸多疑问。患者的疑虑得不到及时、理想的解释，就无法形成医患协同的最佳诊疗决策。
医患共同决策是构成最佳诊疗决策最终落地的关键环节，有效的科普宣教可缓解医患信息不对称，增强患者对治疗方案的理解与配合，减少误解引发的诊疗效能下降，甚至可避免医疗纠纷的发生。
包崑教授团队创建科普公众号—《膜性肾病之地界》，编写科普专著《膜性肾病中西医诊治专家说》进行科普宣教，聚焦疾病发病机制、治疗方案选择、药物副作用、检测指标意义等关键问题，采用“少术语、多图解”的原则，如“膜在何方”“经典方案的前世今生”“治疗膜性肾病的一种藤”等科普文章，达到了内容科学性和言语表达通俗性的统一。
患者对疾病认知加深，依从性就好，易形成医患共同决策的良好动力。
（引自讲者会议幻灯）
展望未来，数智技术有望重构慢性病诊疗决策模式。通过构建慢性病长期疗效评价模型，实现从“经验驱动”向“数据驱动”与“模型辅助”融合的转变，动态量化患者指标变化，可生成个性化治疗方案排序。
包崑教授团队正探索多模态数据驱动的决策链模型（MDD-CoD, Multimodal Data-Driven Chain-of-Decisions）[5]，该跨疾病个性化决策模型，涵盖膜性肾病等多个病种，以真实世界多中心数据为基础，通过深度学习拆解临床决策过程，将复杂的诊疗行为转化为三个核心步骤：疾病严重程度评估、药物组合疗效预测、患者特征与药物组合相匹配三步走，有助于在患者高度异质的情境下提供一个可解释、可验证的决策支持框架，实现长期、多节点的动态科学决策。
（引自讲者会议幻灯）
通过上述工作，膜性肾病的临床决策正逐步走向系统化、精准化与人性化。这一决策路径也为其他慢性病的诊疗优化提供了可借鉴的模式。
参考文献
1. Clin Kidney J. 2024 Oct 3;17(10):sfae292.
2. Kidney Int. 2024;106(5):907-912.
3. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(S1):gfae069–0380–2427.
4. Kidney Int Rep. 2025;10(8):2630-2641.
5. Adv Sci. 2025;12(40):e04079.
包 崑 教授
教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
广东省中医院大学城医院肾内科主任
广东省中医院中医药防治膜性肾病创新团队负责人
广东省基层医药学会中西医结合肾病专业委员会主任委员
广东省中医药学会肾脏临床病理专业委员会主任委员
中华中医药学会肾病分会委员
广州中医药大学第一届杏林名医、广州第十届羊城好医生
主持国家自然科学基金2项
牵头制定发布广东省地方标准1项、中华中医药学会团体标准2项
主编专著2部，以通讯作者在Advanced Science、Phytomedicine、Information Fusion等期刊发表SCI论文20余篇