1. 适应症
前外侧（肩峰）入路（Mackenzie入路）可用于肱骨近端骨折的多种治疗，尤其适用于大结节骨折的髓内钉固定及接骨术，也推荐用于微创钢板接骨术（MIPO）。
– Supraspinatus tendon：冈上肌腱
– Tendon of the long head of the biceps：肱二头肌长头腱
– Deltoid muscle：三角肌
– Axillary nerve：腋神经
如示意图所示，切口位于三角肌的锁骨部（1）与肩峰部（2）之间。皮肤切口的延长范围可根据骨折形态及预期的接骨术方式调整，但向肩峰远端延伸不得超过5cm，以保护腋神经。
– Spinal part：脊柱部
– Deltoid muscle：三角肌
– Clavicular part：锁骨部
– Acromial part：肩峰部
– Anterolateral incision：前外侧切口
2. 解剖结构
神经血管结构
需牢记腋神经的走行：腋神经前运动支在肩峰外侧缘远端约6cm处水平穿过肱骨，该距离变异小且稳定可靠。
– Axillary nerve：腋神经
此入路利用相对无血管的平面，避开旋肱前、后动脉。
– Musculocutaneous nerve：肌皮神经
– Cephalic vein：头静脉
– Ascending branch of the anterior circumflex humeral artery：旋肱前动脉升支
– Axillary nerve：腋神经
– Anterior circumflex humeral artery：旋肱前动脉
– Posterior circumflex humeral artery：旋肱后动脉
– Brachial artery：肱动脉
– Brachial vein：肱静脉
– Median nerve：正中神经
– Radial nerve：桡神经
– Ulnar nerve：尺神经
3. 皮肤切口
解剖标志
前外侧入路的解剖标志为：
– A）肩峰前外侧缘
– B）肱骨近端骨干外侧部
上述标志均易触及。
腋神经
切开皮肤前，标记入路的远端界限（肩峰下方5cm处），该位置位于腋神经走行上方1cm。
若需如微创钢板接骨术（MIPO）般将钢板置于腋神经下方，需标记第二条线（第一条线远端2cm处），此线下方不应触及腋神经，两条线之间的区域为肱骨外侧的危险区。
皮肤切口
自肩峰前缘向远端做5cm皮肤切口，与肱骨轴线平行。
4. 前内侧腱膜显露
显露并分离三角肌肌纤维前份与内侧份之间的腱膜，沿三角肌肌纤维方向劈开腱膜，以获得通往深层结构的相对无血管入路。
如需最大程度显露，可将三角肌劈开至肩峰边缘，但自起点向远端劈开长度不得超过5cm，避免损伤腋神经导致三角肌前部麻痹。
在切口远端、三角肌深面触及腋神经，该神经环绕肱骨近端，位于肩峰外侧缘至三角肌止点连线的近中点处。
可能需切除出血的三角肌下滑囊组织，以显露肱骨头。
技巧：牵引缝合
为防止远端分离时损伤腋神经，可在三角肌腱膜下缘行牵引缝合。
– Tendon of the long head of the biceps：肱二头肌长头腱
– Deltoid muscle：三角肌
– Axillary nerve：腋神经
5. 微创钢板接骨术（MIPO）附加小切口
在标记线（蓝线）下方的腋神经安全区域，可做小切口以植入螺钉固定钢板与肱骨骨干，也可使用专用瞄准装置。
6. 髓内钉固定显露
若采用前外侧入路行髓内钉固定，较短的皮肤切口即可满足需求，切口长度取决于骨折复杂程度。
– Bicipital groove：肱二头肌沟
– Acromion：肩峰
植入髓内钉前，需分离出血的肩峰下滑囊以明确冈上肌腱，识别其止点，沿肌纤维方向做短切口，在止点两侧行牵引缝合。需注意，正确的进钉点位于肌腱止点深层，仅能通过肌腱进入。
对于骨折块移位轻微、可闭合复位的简单病例，可通过微小皮肤切口植入髓内钉，此时可省略缝合，但缝合有助于植入髓内钉时保护肌腱边缘。
通过冈上肌腱劈开处，轻度显露大结节内侧的肱骨头软骨，避开肱二头肌长头腱。
7. 直钉进钉点
理想进钉点与髓腔轴线成一直线，位于大结节内侧、通常在肱骨头最高点且稍位于肱二头肌沟后方，在此处植入导针。
– Greater tuberosity：大结节
– Medullary canal：髓腔
8. 弯钉进钉点
理想进钉点通常位于大结节内侧，正位片上稍偏髓腔轴线外侧，侧位片上与肱骨轴线一致，在此处植入导针。
9. 伤口闭合
术后冲洗伤口，部分术者会在三角肌下方放置引流管。
依次缝合前内侧腱膜、皮下组织及皮肤。