掌侧入路切开复位内固定术——逆行螺钉固定
舟骨腰部骨折
1.简介
对于舟骨腰部骨折的固定，可采用掌侧入路逆行置入无头加压螺钉（2.4mm或3.0mm）。
冠状面斜行骨折通常需要切开复位内固定，可选择掌侧或背侧螺钉置入方式。
2.顺行与逆行螺钉置入对比
腕骨的解剖结构限制了固定器械沿舟骨真正中心轴的放置。对于近端极骨折和大多数腰部骨折，采用背侧入路顺行置入螺钉可实现更精准、可靠的中心轴螺钉放置。
此图展示掌侧入路的螺钉放置情况。
注意侧位视图中螺钉在舟骨内的偏心位置。
3.解剖学考量
舟骨80%的表面覆盖有关节软骨，这极大地限制了固定器械的潜在进针点。
另一限制因素是舟骨的弯曲形态。
这意味着从掌侧入路无法使导丝或固定器械沿舟骨真正的中心轴置入。有时，需对大多角骨边缘进行有限切除才能获得远端进针点。
4.骨折移位力
在舟骨腰部移位骨折中，远极相对于处于伸展位的近极、月骨和三角骨往往向前屈曲旋转，这会在骨折部位造成旋转和角畸形，即所谓的“驼背畸形”。
5.术前规划
常规X线片无法充分显示完整的骨折形态，建议行CT扫描以明确移位程度。
患者通常取仰卧位，手臂置于透视侧台上。
借助毛巾使腕关节伸展，以更好地显露舟骨。
舟骨掌侧入路适用于无法通过经皮技术复位固定的移位性腰部骨折。
1.骨折识别
延迟治疗时，骨折线并非总能清晰显现，需留意关节软骨处的褶皱。
此时，可通过牵引、伸展腕关节并向尺侧偏斜以显露骨折线，清除嵌入的软组织和游离骨碎片，并冲洗骨折部位。
2.复位操作
使用小型尖复位钳进行骨折复位。
若无法用复位钳复位，可在每个骨块中置入克氏针，以克氏针作为操纵杆来调整骨块位置。
复位后，需通过影像增强器确认无旋转畸形。
为获得更好视野并维持复位，可在舟骨与桡骨茎突之间用小型牵开器轻轻显露舟骨桡侧。
3.伴骨缺损骨折：植骨
若骨折粉碎，尤其是掌侧皮质受损，或清除游离骨片后出现骨缺损，需进行自体松质骨移植。
1.螺钉最佳位置规划
原则上，螺钉应尽可能垂直于骨折平面。
对于横行骨折，螺钉进针点在舟骨远极更偏向桡侧。
对于斜行程度较高的骨折，螺钉进针点在舟骨远极更偏向尺侧。置入螺钉前可移除临时克氏针。
2.导丝置入
沿舟骨中心轴置入专用导丝，使用专用 drill guide 或保护套管。
导丝轨迹应沿舟骨中轴呈约45°背向和45°尺向角度。
切勿穿透舟骨近端皮质。
导丝位置应尽可能垂直于骨折线，斜行骨折时可能需适当调整。
钻孔前需通过影像增强器确认导丝位置。
有时，需对大多角骨边缘进行有限切除或直接穿过大多角骨才能获得远端进针点。
1.按标准方式置入无头加压螺钉
选择比测量长度短2-4mm、螺纹长度合适的螺钉。
注意事项：过长的螺钉可能撞击舟大多角关节，导致两骨的关节损伤，进而引发骨关节炎。
通过影像增强器确认螺钉最终位置及舟骨稳定性。
2.植骨或粉碎性骨折中的螺钉置入
置入螺钉时，注意避免对植骨区或粉碎区过度加压。
保留抗旋转克氏针。
剪断克氏针并折弯，埋于皮下，以便拆石膏时取出。
也可将克氏针剪至骨面处永久留置。
术后护理可分为四个愈合阶段：
1.疼痛控制
为促进康复，充分控制术后疼痛至关重要。
注意事项：警惕合并神经损伤，如腕管内正中神经受压，其症状可能被神经阻滞掩盖。
2.术后即刻处理
使用妥善衬垫的肘下夹板固定腕关节6周，因为桡舟头韧带可能需要更长愈合时间。
夹板固定有助于软组织愈合，尤其是掌侧入路中切开的韧带。