微精选

自身免疫性脑炎，是一种’免疫系统搞错了’的疾病。正常情况下，免疫系统保护我们对抗细菌病毒，但这时它错误地攻击了自己的大脑，导致大脑发炎。

主要症状

精神行为异常：突然变得胡言乱语、看到不存在的东西、性格大变

记忆问题：忘记最近发生的事，认不出熟人

抽搐：癫痫发作，手脚不自主抽动

意识模糊：反应迟钝，昏昏沉沉

谁容易得病？

年轻女性较多见，但任何年龄都可能发生。部分患者体内有肿瘤（如卵巢囊肿），但很多人没有明显原因。

如何诊断？

医生通过抽血和腰穿检查特殊抗体，做脑部核磁共振，排除其他疾病。越早发现越好。

治疗方法

激素治疗：减轻大脑炎症（如泼尼松）

免疫球蛋白：调节免疫系统

血浆置换：清除血液中的有害抗体

手术：如果发现肿瘤需要切除

预后如何？

好消息：60-80%患者可以完全康复或明显改善关键：早发现早治疗，发病4周内开始治疗效果最好时间：恢复过程较慢，可能需要几个月到1年

重要提醒

如果家人突然出现精神异常、记忆问题或抽搐，特别是年轻人，请立即就医！这种病看起来很可怕，但现在有很好的治疗方法，关键是不要延误。

自身免疫性脑炎诊疗高阶版

自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis, AE）是一组由异常免疫反应介导的中枢神经系统炎性疾病。其核心机制是机体免疫系统产生针对神经元表面受体、胞内抗原或突触蛋白的自身抗体，导致神经元功能障碍、炎症反应和临床症状。

与感染性脑炎不同，AE的炎症过程主要由适应性免疫反应驱动，包括：

• 抗体介导的直接损伤：如抗NMDAR抗体导致受体内化和功能失调
• 细胞介导的免疫反应：T细胞活化和细胞因子释放
• 补体系统激活：加重组织损伤和血脑屏障破坏

流行病学特征

• 发病率：2.1-7.4/10万人年，呈上升趋势（检测技术进步所致）
• 年龄分布：双峰分布，儿童和青年成人多见
• 性别比例：女性略占优势（约60-70%），特别是抗NMDAR脑炎
• 地域分布：全球性疾病，无明显种族差异

分类系统

根据靶抗原定位和临床特征，AE分为：

细胞表面抗原相关型（预后相对较好）

• 抗NMDAR脑炎：最常见，青年女性多见，常伴卵巢畸胎瘤
• 抗LGI1脑炎：中老年男性多见，特征性面臂肌张力障碍性癫痫（FBDS）
• 抗CASPR2脑炎：可累及中枢和外周神经系统
• 抗GABA-B受体脑炎：常伴小细胞肺癌

胞内抗原相关型（预后相对较差）

• 抗Hu脑炎：多伴小细胞肺癌，常累及多系统
• 抗Yo脑炎：妇科肿瘤相关，主要表现为小脑综合征
• 抗Ma2脑炎：男性多见，常伴睾丸肿瘤

病因学与危险因素

肿瘤相关性（年龄分层重要）

• 成人患者：60-70%与肿瘤相关
• 儿童患者：仅10-20%与肿瘤相关
• 常见肿瘤类型：
• 卵巢畸胎瘤（抗NMDAR）
• 小细胞肺癌（抗Hu, GABA-B）
• 胸腺瘤（抗LGI1部分病例）

感染触发因素

• 病毒感染：HSV、EBV、CMV等
• 分子拟态机制：病原体抗原与神经抗原交叉反应
• 时间关系：通常感染后2-6周发病

遗传易感性

• HLA关联：特定HLA亚型增加患病风险
• 家族聚集性：罕见，但有报道
• 免疫调节基因：如PTPN22、CTLA-4变异

临床表现

发病模式

• 急性起病：数天至2周（40-50%）
• 亚急性起病：2-8周（40-50%）
• 慢性进行性：>8周（10%）

症状谱系（按频率和严重程度）

特殊亚型的临床特征

• 抗NMDAR脑炎：典型’五联征’（精神症状→癫痫→意识障碍→运动障碍→自主神经功能障碍）
• 抗LGI1脑炎：面臂肌张力障碍性癫痫（FBDS）、认知损害、低钠血症
• 抗CASPR2脑炎：边缘性脑炎、外周神经病、Morvan综合征

诊断策略

诊断标准（基于2016年Graus标准）

可能的自身免疫性脑炎

满足以下3项：

1. 亚急性起病（<3个月）的工作记忆缺陷、意识状态改变或精神症状
2. 至少1项：新发局灶性神经系统体征、新发癫痫、CSF细胞数>5/μL、MRI提示脑炎的影像学特征
3. 排除其他原因

确定的自身免疫性脑炎

满足可能标准 + 检测到以下1项：

• CSF中检测到已知神经元表面或突触蛋白抗体
• 血清中检测到已知神经元表面抗体，伴边缘性脑炎的MRI异常
• 血清和CSF中同时检测到抗体

实验室检查

脑脊液分析

• 细胞计数：淋巴细胞性多核细胞增多（>5/μL，通常<100/μL）
• 蛋白质：轻度升高（<100mg/dL）
• 糖：正常
• 特殊检查：寡克隆带、IgG指数、细胞因子谱

血清学检查

• 抗体检测：血清敏感性70-90%，CSF敏感性可能更高
• 肿瘤标志物：辅助筛查相关肿瘤
• 免疫功能：补体、免疫球蛋白等

神经影像学

MRI特征

• T2/FLAIR高信号：边缘系统（海马、杏仁核）最常见
• DWI：急性期可见扩散受限
• 增强扫描：轻度强化或无强化
• 特殊序列：SWI排除微出血，DTI评估白质完整性

功能影像学

• PET-CT：代谢异常区域，有助于发现隐匿肿瘤
• SPECT：脑血流灌注评估

电生理检查

• 脑电图：慢波活动、癫痫样放电、极端δ波刷（EDB）
• 长程视频脑电监测：评估癫痫发作类型和频率

治疗方案

免疫治疗原则

‘时间就是神经元’ – 早期积极免疫治疗是改善预后的关键

一线免疫治疗（首选方案）

皮质类固醇

• 甲基泼尼松龙：1000mg/d × 3-5天，后改泼尼松1mg/kg/d
• 适应证：几乎所有AE患者
• 注意事项：监测感染、血糖、骨密度

静脉免疫球蛋白（IVIG）

• 剂量：0.4g/kg/d × 5天或2g/kg总量分2-5天
• 优势：安全性高，儿童首选
• 注意事项：肾功能、心功能评估

血浆置换（PE）

• 方案：每次置换1-1.5倍血浆容量，共5-7次
• 适应证：重症患者、抗体滴度极高
• 禁忌证：血流动力学不稳定、出血倾向

联合治疗70-80%患者对一线治疗有效，建议早期联合使用

二线免疫治疗

利妥昔单抗（Rituximab）

• 剂量：375mg/m²/周 × 4周 或 1000mg × 2次（间隔2周）
• 机制：B细胞清除，减少抗体产生
• 适应证：一线治疗无效或复发患者

环磷酰胺

• 剂量：750mg/m²/月 × 6个月
• 适应证：重症难治性病例
• 监测：血常规、肝肾功能、出血性膀胱炎

新兴治疗方案

• 托西珠单抗：IL-6受体拮抗剂
• 贝利珠单抗：BAFF抑制剂
• 补体抑制剂：依库珠单抗等

对症支持治疗

癫痫管理

• 一线抗癫痫药物：左乙拉西坦、丙戊酸钠
• 难治性癫痫：拉莫三嗪、托吡酯联合
• 癫痫持续状态：按标准方案处理

精神行为症状

• 抗精神病药物：奥氮平、利培酮（小剂量）
• 注意事项：避免氟哌啶醇等典型抗精神病药
• 镇静：必要时短期使用苯二氮䓬类

重症监护

• ICU指征：意识障碍、自主神经功能不稳定、呼吸衰竭
• 监护要点：心律、血压、体温、呼吸功能
• 预防：肺栓塞、感染、营养不良

肿瘤治疗

• 手术切除：首选治疗，可显著改善神经症状
• 时机选择：病情稳定后尽早手术
• 多学科协作：神经内科、肿瘤科、外科

康复治疗

• 认知康复：记忆训练、注意力训练
• 物理治疗：运动障碍的康复
• 言语治疗：失语、构音障碍的康复
• 心理支持：患者和家属的心理疏导

预后与随访

良好预后因素

• 年龄<18岁
• 早期诊断和治疗（发病4周内）
• 细胞表面抗体相关
• 伴发肿瘤并成功切除

不良预后因素

• 胞内抗体相关
• 延迟治疗（>4周）
• 严重意识障碍
• 需要ICU治疗

功能结局

• 良好恢复：60-80%（mRS 0-2）
• 中度残疾：15-25%（mRS 3-4）
• 严重残疾或死亡：5-15%（mRS 5-6）

复发风险

• 总体复发率：10-25%
• 高风险因素：无肿瘤、某些抗体类型（如LGI1）
• 预防策略：长期免疫抑制治疗

随访方案

急性期随访（0-6个月）

• 频率：每月1次
• 评估内容：神经功能、认知功能、癫痫控制
• 检查项目：MRI、脑电图、抗体滴度

慢性期随访（6个月-2年）

• 频率：每3个月1次
• 重点：功能恢复、复发监测、药物调整

长期随访（>2年）

• 频率：每6-12个月1次
• 关注：认知功能、社会功能、肿瘤筛查

极简医学——抗LGI1脑炎