本期文章的几个关键点
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描述肘关节的基础解剖。
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常用的肘关节手术入路包括外侧、后侧和内侧入路。
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描述每种入路的优缺点。
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提供解剖和入路的临床应用。
肘关节的骨性解剖定义明确但复杂。肘关节由3块主要骨骼和3个相互关联的关节组成。
骨结构允许屈伸的简单铰链运动，但也通过桡骨头-肱骨小头关节和近端尺桡关节允许前臂旋转（图1）。
图 1. 正常肘关节的正位（A）和侧位（B）X线投影。
骨性标志见图2。
Lateral supracondylar crest → 肱骨外侧髁上嵴 Radial fossa → 桡骨窝Lateral epicondyle → 外上髁 Capitulum → 肱骨小头 Head → 桡骨头 Neck → 桡骨颈 Tuberosity → 桡骨粗隆 Radius → 桡骨 Humerus → 肱骨 Medial supracondylar crest → 肱骨内侧髁上嵴 Coronoid fossa → 冠突窝 Medial epicondyle → 内上髁 Trochlea → 滑车 Olec → 尺骨鹰嘴Coronoid process → 冠突 Radial notch of ulna → 尺骨的桡骨切迹Ulna → 尺骨
图 2. 肘关节的骨性解剖结构。
三个关节协同工作以实现肘关节的活动度。
三个关节
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尺骨-滑车关节
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桡骨-肱骨小头关节
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近端尺桡关节
图 3. 肘关节的三个主要关节。
图 4. 厚实的内侧和外侧骨柱支撑着关节节段。
韧带结构是肘关节稳定性和灵活性的关键。内侧副韧带是一个短而坚固的结构，由3束组成：前束、后束和横束或横韧带。内侧副韧带（MCL）形成一个三角形结构，起源于肱骨内上髁的下部，前束止于尺骨近端冠突结节的前部（图5）。
Medial epicondyle → 内上髁 Sublime tubercle → 冠突结节 Distal → 远端
图 5. 内侧副韧带。
后束止于该结节的后部。这两束在肘关节屈伸时提供稳定性方面扮演不同的角色（图6和图7）。
In flexion: Posterior Bundle tightens → 屈曲时：后束绷紧
图 6. MCL后束在屈曲时的作用。
Into extension: → 伸直至伸展位： anterior bundle tightens → 前束绷紧
图 7. MCL前束在伸展时的作用。
在外侧，外侧副韧带起源于肱骨外上髁的远端部分，以扇形方式止于环绕桡骨头的环状韧带（图8），这使得其可以间接止于桡骨近端，并通过环状韧带的止点，止于尺骨近端外侧。
图 8. 外侧副韧带的起点，以及其在桡骨近端环状韧带的止点。（A）环状韧带随后止于尺骨近端外侧的前部（B）和后部（C）。
臂及肘部的神经解剖
臂部的两条主要神经，桡神经和尺神经，走行于常描述的手术入路区域。
桡神经出现在臂中后部，穿过肱三头肌内侧头和外侧头之间，在肱骨的桡神经沟内向远端走行。它从后向前穿行，大约在肘关节近端10厘米处穿过外侧肌间隔，出现在肱肌和肱桡肌肌群之间（图9）。这个远端位置是寻找该神经最容易的位置。
图 9. 臂部桡神经解剖。后视图。
尺神经在臂中部发现，最初位于肌间隔前方。大约在肱骨内上髁近端8厘米处，它进入臂后侧间室，然后进入肘管（图10）。一旦出了肘管远端，它穿过尺侧腕屈肌（FCU）的两个起点之间，之后不久发出支配FCU的运动支。
图 10. 臂部尺神经解剖。
肘关节的手术显露
这里分享最常用的肘关节后侧入路，以及内侧和外侧入路。前侧入路不予讨论。
肘关节后侧入路
标准的肘关节后侧入路包括尺骨鹰嘴截骨、肱三头肌保留入路（也称为肱三头肌不脱离入路）、Mayo（Morrey及其同事）内侧肱三头肌提升入路和肱三头肌劈开入路。各自的优缺点将在后面讨论。
尺骨鹰嘴截骨为肱骨远端提供了最广泛的显露，允许观察关节周围及前方，这对于涉及关节面前方部分的骨折（例如，冠突剪切骨折）特别有用。由于桡神经的走行，该入路向近端延伸的能力有限，如果向近端过度牵拉远端肱三头肌会对该结构造成问题。
进行截骨的技术始于后正中切口。按照标准技术向远端游离尺神经至FCU运动支水平。在肱三头肌筋膜上做一纵向劈开，连接肌肉的远端内侧缘和尺骨鹰嘴关节面的中部（图11）。外侧的筋膜劈开类似，从肱三头肌的远端外侧肌嵴延伸至尺骨鹰嘴基底。此解剖过程中会切断一些肘肌的纤维。
图 11. 进行尺骨鹰嘴截骨的技术。
一旦确定了尺骨鹰嘴的中点用于截骨，在关节面上放置一块保护性海绵或器械（见图11）。截骨通常做成顶点朝向远侧的’V’形。用小型摆动锯进行截骨，用骨凿完成。使用骨凿可以减少关节面处关节软骨的损伤量，并消除锯片切割造成的软骨损失。
一旦完成，将尺骨鹰嘴近端和远端肱三头肌的联合皮瓣向近端抬起，根据需要剥离内侧和外侧的肌纤维。
手术结束时，可以使用标准的克氏针张力带技术、小型钢板（图13和图14）或（不太推荐）使用大型髓内螺钉结合环绕远端肱三头肌的张力带钢丝来复位和固定截骨。
图 13. 图12中可见的肱骨远端骨折切开复位内固定，使用钢板和螺钉闭合尺骨鹰嘴截骨。
图 14. （A, B）使用张力带钢丝技术修复尺骨鹰嘴截骨。
肱三头肌保留（或称肱三头肌不脱离）入路使用与尺骨鹰嘴截骨相同的内侧和外侧窗口；然而，外科医生不截骨（图15）。
图 15. （A, B）肱三头肌不脱离显露。
通过充分游离内侧和外侧窗口，可以较好地观察肱骨远端。其理念是根据需要从一侧到另一侧观察关节（图16）。
图 16. （A, B）使用肱三头肌不脱离技术显露的关节外肱骨远端骨折临床病例。通过抬起肱三头肌并从一侧到另一侧观察关节来实现可视化。
这种入路有一个明显的优点，即不干扰肱三头肌止点，降低了肱三头肌腱撕脱、无力等的可能性。
缺点在于关节显露有限。由于这种限制，作者认为，除了关节外肱骨远端骨折，或者可能只有单一、简单、轻微移位关节内劈裂的骨折外，此入路不适用于处理其他情况。对于初次全肘关节置换术治疗复杂骨折，它是理想的选择。
Mayo 或 Bryan-Morrey肘关节入路基于将肱三头肌腱作为一个单一皮瓣，从内侧到外侧跨过尺骨鹰嘴后方进行提升。
与截骨相比，该手术具有操作简单的优点，并且为肱骨远端和尺骨近端提供了极佳的显露。对于肘关节置换术来说，这是一个不错的选择，因为它保留了尺骨近端的骨量。
关节的显露可以相当好，允许外科医生用这种方法固定一些更具挑战性的关节内骨折。
这种选择的困难在于，肱三头肌腱在其止于尺骨近端的中央部分非常薄。使用这种显露方式时，肌腱中央部分常常会形成一个大的缺损，使得牢固闭合更加困难。Morrey建议使用肘肌筋膜的皮瓣有助于加强此修复。这种肘关节入路可能与较高的肱三头肌修复失败率相关。
肱三头肌劈开是一种广泛的显露方式，可用于观察从三角肌止点下方至尺骨远端的臂后部。该劈开利用肱三头肌腱止点和腱膜的长皮瓣，使外科医生能够将肱三头肌肌腹向前反折，极好地显露肱骨远端。筋膜闭合非常牢固地固定在骨上，降低了手术结束时肱三头肌修复失败的机会。
这种显露通过如前所述游离尺神经来完成。识别肱三头肌止于尺骨鹰嘴的中线，并将其作为纵向切开肌腱的引导。将肌腱向近端锐性劈开，在接近臂中部水平时注意桡神经的位置。远端肱三头肌劈开成功的关键是沿着尺骨的皮下缘继续锐性解剖，至少至尺骨鹰嘴尖端以远8至10厘米。肱三头肌腱的提升使用锐性手术刀解剖完成，因为使用电刀会汽化肌腱组织，在修复时留下缺损。修复时，在尺骨上钻孔，以便将肌腱缝合回骨。内侧和外侧皮瓣的侧对侧推进用于加强肌腱体积。这种显露提供了肱骨远端（包括关节）的极佳视野。对于比肱三头肌不脱离入路更复杂的肱骨远端关节内骨折，它效果更好。对于观察关节面，特别是关节前部，视野稍有限制。视野不如尺骨鹰嘴截骨术好。该显露可以向近端延伸，这对于向上延伸至肱骨更近端的骨折或肱骨干合并髁上的联合骨折是理想的。它可以很好地用于全肘关节置换术。
肘关节内侧入路
肘关节内侧入路通常适用于需要修复的内侧副韧带损伤的治疗，例如可能与所谓的’可怕三联征’肘部骨和软组织骨折脱位相关的情况。此外，这种入路可用于处理需要复位和固定的内侧冠突面骨折。Cheung和Steinmann对肘关节内侧手术入路提供了出色的描述。该显露有限，不能向远端延伸。
该入路可以通过长的肘后侧皮肤切口进行，掀起一个内侧皮瓣，或者外科医生可以使用位于内上髁和尺骨鹰嘴之间的内侧切口。识别尺神经并在近端和远端充分游离非常重要。
在尺神经游离过程中劈开FCU筋膜。开发FCU两个头之间的间隙，将肱骨起点从尺骨近端作为一个全层皮瓣取下。这一步使外科医生到达尺骨近端的前半部分，从而到达冠突。显露保持在冠突结节前方，因此也就在内侧副韧带（MCL）的前方（图17）。
图 17. （A–D）肘关节内侧副韧带的显露，使用FCU劈开技术。C * 尺神经，D * 内侧副韧带。
在MCL损伤的情况下，一旦尺神经被游离，显露通常由损伤本身造成（图18）。
图 18. 一名19岁男性，肘部急性内翻损伤导致其MCL从肱骨远端完全撕脱。显示了内侧显露。
Robert Hotchkiss博士描述了这种肘关节内侧入路的一个变体，其中入路不在FCU的两个头之间，而是在总屈肌-旋前肌群肱骨起点部分的上方。这种变体要求外科医生切除内侧肌间隔的远端部分，然后将总屈肌-旋前肌起点从肱骨远端内侧抬起，使FCU的大部分肱骨起点仍然附着在骨上。这种显露提供了关节前囊和冠突的良好视野，尽管对冠突结节和MCL的视野较差。Huh及其同事的解剖学研究表明，与传统的FCU劈开入路相比，这种显露提供的视野更受限。
肘关节外侧入路
最常用于接近肘关节外侧的两种显露是Kaplan（图19）和Kocher（图20）显露。两者都用于显露肱骨远端外侧柱骨折、肱骨小头骨折，并且最常用于进入桡骨近端。通过这些显露，外科医生可以处理桡骨头和/或桡骨颈骨折进行固定或关节置换。两者都可用于处理外侧副韧带损伤，无论是孤立的还是与桡骨头疾患合并存在。
两种显露都使用外侧皮肤切口，始于外上髁近端，向远端弯曲至大约桡骨头和尺骨鹰嘴之间的区域。对于Kaplan显露，切口远端部分倾向于更靠前一些。
Kaplan显露（见图19）是更直接的肘关节外侧入路，开发桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱之间的间隙。这个厚实的、几乎是纯肌腱的条带位于肌腹起点之间。它直接覆盖在远端的桡骨头上。
图 19. （A, B）Kaplan显露。
Kaplan显露简单，但限制稍多，因为外科医生在向远端越过桡骨颈时会劈入旋后肌。这种劈开可能使骨间后神经（PIN）有损伤风险。使用此显露时，谨慎的做法是分离旋后肌的近端部分以识别PIN的纤维以便保护它们。在显露过程中保持前臂旋前也可能降低神经受损的风险。
Kocher显露由 T. Kocher于1911年在其外科学教科书中首次描述。这种显露使用与Kaplan显露相似的皮肤切口，可能使切口的远端范围更靠后一些。
该显露开发肘肌和尺侧腕伸肌之间的间隙（见图20）。
图 20. （A, B）Kocher显露。ECU，尺侧腕伸肌。
在此解剖的深层部分，当保持前臂旋前时，外科医生可以将旋后肌从桡骨近端抬起，从旋后肌的深部、靠近尺骨近端开始，这样可以合理显露桡骨近端，将旋后肌及其包裹的PIN从桡骨颈远端抬起。根据Mekhail及其同事的研究，外科医生按照此技术使用Kocher显露可以安全地延伸入路几厘米（最多可显露桡骨近端6厘米）。
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