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       临床工作中，每个人的诊治习惯可能和自己关注的资料密切相关，如关注专家共识，就觉得按专家说的去医治一定没问题，结果医保检查又被判定违规。为何会出现这样的情况，其实就是大家未真正理解各类规范、共识等的真正意义。那么各类文件、规范、指南、共识等资料和医保到底有什么关系呢？今天小编就来帮大家梳理一下：

     《药品说明书》是由国家药品监督管理局（NMPA）核准的，根据《药品管理法》规定，药品说明书是药品的法定文件，具有最高临床应用法律效力。医疗机构和医务人员应当按照说明书使用药品。超说明书用药可能会被判定违规。

       在医保审核中，药品说明书是医保支付的最核心、最直接的依据。这个在各地的医保定点服务协议里面应该都有写到。所以用这个作为依据来规范临床，判定是否违规是比较准确和公正的。

      重要提示：

      1、说明书适应症内的情况都可以医保报销吗？回答是否定的。说明书只是通过各期临床试验验证了其使用的有效性、安全性等，但医保基金的保障范围是“有限”的，若《药品目录》备注“限A病”，此时，用于B病则医保不予支付，虽然B病在适应症里。

      2、被医保处罚过临床就不能再使用？回答也是否定的。小编也多次强调过，医保监管，并非是要干预临床医疗，只是在医保基金使用上应符合规定。即使被处罚，临床也是可以使用的，只是这种情况需要患者自费使用。

       3、超过说明书适应症范围的不能使用？回答是否定的。 临床实践是复杂多变的，患者情况千差万别。医学的进步（如新的诊疗指南）往往快于说明书更新的行政流程。因此，超说明书用药在很多时候，具有科学合理性和临床必要性。故现在很多地区也在探索“超说明书”医保可以使用范围的界定，就是把一些治疗效果好，说明书上又缺的治疗范围进行扩展，以便更好的服务于患者，从这一点来说，医保也是在为患者考虑，并非“一根筋”限制临床探索使用。

     诊疗指南与临床路径由国家卫健委或权威学术机构发布，代表了当前疾病诊疗的行业标准和最佳实践。虽然不具备狭义上的“法律效力”，但在医疗纠纷司法实践中，遵循诊疗指南是证明医疗行为“符合诊疗规范”的重要证据。

     医保基金的使用一直强调“合理用药、合理检查”，那这个合理怎么来界定呢？医保部门越来越多地采纳诊疗指南与临床路径作为判断医疗行为合理性和支付合理性的参考依据。

      重要提示：

      虽然诊疗指南与临床路径代表的是标准，但实际的医治往往会受本机构的技术设备、医师水平、患者年龄、复杂病情等的限制，全国同一诊断的患者，医治也不可能完全一样，但基本会大同小异。医保检查中，应多角度考虑，重点放到医保基金使用的“性价比”上，不能简单用大医院的标准（尽量检查检验确诊后才治疗）去要求基层医院，也不能用基层医院的做法（检查检验相对少，经验性治疗多）去要求大医院。医疗机构的诊治除了要面对各部门的检查，还要考虑规避医疗纠纷，提高患者满意度等，故人性化监管才有利于医保健康发展。

      专家共识由学术团体组织专家制定，反映了特定领域内多数专家的共同意见。其权威性低于诊疗指南，但更新更快，内容常出现指南尚未覆盖的新技术、新药物领域。 这就像医学的领路人，通过临床观察发现了什么，便及时把经验推荐给大家，供大家参考。如果没有指南支持，但有多中心、大规模的专家共识（尤其是国家级学术团体的共识），可以作为重要参考。

       重要提示：

        专家共识可以作为合理治疗的依据，但不能作为可以医保报销的依据。临床治疗中，若有更成熟常用的治疗方案，还是应作为首选，建议在没“办法”的情况下，可以尝试这些新方法。

        临床医生也需要改变一种观念，不是只有医保报销的才能治病，只要对患者医治有利，可以提前告知患者，让患者来选择医保报销还是自费，根据患者意愿最终选择合理的治疗方案，这也有利于医学的进步、发展。

   《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：由医保部门制定，是医保基金支付的依据，具有行政约束力。其效力在于“是否报销”以及“报销的条件”。目录中的“备注”栏（如“限某某适应症”）对支付范围有明确限定，是医保检查的直接标准。其效力仅限于支付环节，不直接否定药品本身的法律和医疗价值。

    重要提示：

    药品目录只是对医保报销做出的规定，并非制约临床使用，医疗机构在有多个选择的情况下，应首选目录内的可报销的药品使用，最好在无选择的情况下，才考虑目录外自费，以免增加患者的经济负担。

      第一步：核对《药品目录》