作者：蒋磊
单位：重庆医科大学附属第一医院PCCM-RICU
本文报道一例48岁中年男性重症社区获得性肺炎（SCAP）患者的诊疗过程。患者因受凉淋雨后急性起病，14小时内快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克及多器官功能障碍，外院治疗后氧合指数持续恶化，转入重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科重症监护室。通过VV-ECMO、有创机械通气、俯卧位通气等呼吸支持，联合广谱抗感染、循环管理及多器官功能维护，患者最终成功撤机并康复出院。本文结合病原学检测结果及诊疗方案调整，探讨重症肺炎的精准诊疗策略，为临床类似病例提供参考。
一、病例资料
1. 基本信息
患者，男性，48岁，汉族，职业为船舶维修电焊工人。
2. 主诉与现病史
主诉：肌肉酸痛3天，发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难14小时。
现病史：3天前患者受凉淋雨后出现肌肉酸痛，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行处理后症状缓解。1天前突发高热，最高体温39℃，伴咳嗽、咳黄白色黏稠痰、呼吸困难，同时出现畏寒、寒战、头昏、胸痛及呕吐症状。就诊外院后，诊断为”重症感染、感染性休克、呼吸衰竭”, 予抗感染治疗及无创通气，后因病情进展改为有创呼吸机辅助通气，但氧合持续恶化，遂转入我院PCCM-RICU进一步治疗。
3. 既往史
患者17年前因左小腿粉碎性骨折行手术治疗，遗留内固定物，期间有输血史；无吸烟、酗酒史；家族史显示父亲患肝癌、母亲患肺癌，余无特殊基础疾病。
4. 体格检查
转入时患者处于镇痛镇静状态，气管插管接有创呼吸机辅助通气。体温36.7℃，血压110/53 mmHg[需去甲肾上腺素2.5 μg/(kg·min)联合多巴胺5 μg/(kg·min)维持]，脉搏106次/分，呼吸频率16次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。双肺听诊可闻及少量湿啰音，颈内深静脉导管、尿管及胃管均固定在位，无明显异常体征。
5. 辅助检查
5.1 实验室检查
（1）外院检查（转入前）：
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动脉血气分析（吸氧5 L/min）：pH 7.47，动脉血氧分压（PaO2）45.0 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）27.9 mmHg，血钾2.5 mmol/L，血乳酸（Lac）2.71 mmol/L，氧合指数109 mmHg。
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血常规：白细胞计数（WBC）6.31×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%）83.2%，血红蛋白（Hb）125 g/L，淋巴细胞计数（LYM）0.81×109/L。
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感染指标：降钙素原（PCT）18.6 ng/ml，C反应蛋白（CRP）22.8 mg/L。
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生化指标：谷丙转氨酶（ALT）19.20 U/L，谷草转氨酶（AST）19 U/L，总蛋白（TP）53 g/L，白蛋白（ALB）27 g/L，血尿素氮（BUN）6.2 mmol/L，血肌酐（Cr）85 μmol/L，血钾3.2 mmol/L，血钠139 mmol/L。
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胸部CT：双肺感染性病变，可见渗出、实变影、磨玻璃影及充气征（图1）。
图1 患者外院胸部CT
（2）我院检查（转入后）
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血气分析（FiO2 1.0）：pH 7.33，PaO2 64.0 mmHg，PaCO2 36 mmHg，碱剩余（BE）-6.90 mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）90.1%，Lac 7.0 mmol/L，氧合指数64 mmHg。
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血常规：WBC 6.30×109/L，NEU% 84.4%，Hb 115.0 g/L，红细胞压积（Hct）37.90%，LYM 0.55×109/L。
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生化指标：TP 53 g/L，ALB 27 g/L，总胆红素（TBIL）30.9 mmol/L，直接胆红素（DBIL）14.2 mmol/L，BUN 7.5 mmol/L，Cr 132 μmol/L，血钙1.81 mmol/L。
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炎症及感染指标：白细胞介素-6（IL-6）＞5000 pg/ml，CRP 137.4 mg/L，PCT＞100 ng/ml。
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尿隐血（++）。
5.2 病原学检查
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纤支镜灌洗液检查：未查见真菌、细菌，灌洗液PCR阴性。
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血液PCR：鲍曼不动杆菌3307 copies/ml（参考值＜45 copies/ml），铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、克雷伯属、大肠杆菌均＜45.00 copies/ml。
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灌洗液mNGS：检出皮特不动杆菌（序列数646，相对丰度58.1%，鉴定置信度99%；RNA序列数77，相对丰度6.6%，鉴定置信度99%）。
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痰涂片：可见酵母样孢子，革兰氏阴性菌（+），革兰氏阳性菌（+）。
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反复灌洗液培养：阴性。
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其他病原学检查: G试验、GM试验、Gene-xpert、真菌荧光染色、隐球菌检测、肠道碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌检测、新冠病毒核酸、甲/乙流病毒核酸、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA均为阴性。
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外院痰培养（入院2天后回报）：鲍曼不动杆菌（++）。
5.3 其他检查
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心电图：窦性心动过速，T波异常。
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心脏超声：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
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腹部超声：未见明显异常。
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血管超声：右侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧胫后静脉、腓静脉血流自发显影（提示血流速度缓慢），右侧股总静脉、股浅静脉因敷料遮挡未满意探及。
5.4 气管镜检查
右下肺基底段灌洗时可见渗血（图2），凝血功能检查未见明显异常。
图2 患者支气管镜检查
6. 病例特点
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中年男性，无基础疾病；
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急性起病，病程3天，进展快；
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有淋雨受凉史，前期肌肉酸痛表现；
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14小时内相继发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸窘迫、精神萎靡，迅速出现ARDS、脓毒性休克；
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外院氧合指数109 mmHg，严重ARDS表现，当天转我科行ECMO前氧合指数64 mmHg。
二、诊断与治疗
1. 主要诊断
重症社区获得性肺炎；急性呼吸窘迫综合征（重度）；脓毒症；脓毒性休克；多器官功能障碍（呼吸、循环、肾、肝）；电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）；低蛋白血症；右侧小腿肌间静脉血栓形成。
2. 治疗方案
2.1 呼吸支持治疗
采用“阶梯式呼吸支持”策略，根据患者氧合及病情变化调整方案，具体如表1所示：
表1 患者治疗期间呼吸支持策略及相关参数
2.2 抗感染治疗
遵循“经验性广谱覆盖-目标性调整”原则，结合病原学检测结果动态调整方案：
（1）初始经验性治疗（6月4-5日）：给予亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星（氟喹诺酮类抗生素），覆盖社区获得性肺炎常见病原体及耐药菌。
（2）方案调整（6月6-19日）：因患者肾功能出现一过性损伤，将亚胺培南西司他丁钠更换为美罗培南；结合血液PCR及外院痰培养提示鲍曼不动杆菌，加用替加环素。
（3）疗效监测：治疗期间定期复查感染指标，WBC、NEU%、PCT、CRP、IL-6整体均呈下降趋势，提示感染控制有效（表2）。患者肝酶水平在6月7-10日出现升高，后逐渐降至正常；伴胆红素水平升高；经过治疗，肌酐水平恢复正常；ECMO期间凝血功能尚可（表3）。
表2 患者治疗期间抗感染治疗及相关指标变化情况
表3 患者治疗期间指标监测
2.3 循环支持与容量管理
（1）血管活性药物应用：患者转入时予去甲肾上腺素[2.5 μg/（kg·min）联合多巴胺[5 μg/（kg·min）]维持血压，后续根据循环稳定情况逐渐减量，6月15日去甲肾上腺素降至0.25 μg/（kg·min），6月17日后停用所有血管活性药物；血乳酸恢复正常水平（表4），提示组织灌注改善。
表4 患者治疗期间血管活性药物使用情况
（2）抗炎治疗：予氢化可的松200 mg qd抑制过度炎症反应，乌司他丁0.1 g q8h调节炎症因子释放。
（3）容量管理：采用限制性容量策略，兼顾脓毒性休克复苏与ARDS肺保护需求。6月5-6日患者尿量偏多，液体平衡为负平衡；6月7日后逐渐调整至液体平衡接近中性，避免容量过负荷加重肺损伤（图3）。
图3 患者出入量变化情况
2.4 其他支持治疗
（1）器官功能维护：予抑酸护胃、补钾补钙、补充白蛋白；监测肝肾功能。
（2）血栓预防与处理：针对右侧小腿肌间静脉血栓，予抗凝治疗。
（3）营养支持：早期予肠内营养，逐渐增加营养供给，满足患者高代谢需求。
（4）气道管理：定期行支气管肺泡灌洗引流痰液，保持气道通畅。
（5）对症治疗：予镇痛镇静、输血、升血小板、压疮预防、肠道功能改善等措施。
三、治疗转归与随访
1. 病情转归
复查胸片示双肺病灶较前明显改善（图4）。
图4 患者胸片变化情况
6月12日复查胸部CT可见双肺感染灶较前明显吸收（图5）。
图5 胸部CT与前对比
6月13日成功撤离VV-ECMO；6月17日成功撤离有创呼吸机，改为HFNC支持；6月21日成功拔除气切导管；6月22日转入普通病房，可下床活动；7月4日患者康复出院。
2. 随访结果
6月20日和9月13日分别进行了随访，患者精神状态良好，呼吸平稳，可自主活动；复查胸部CT示双肺感染灶基本吸收，肺功能恢复正常（图6）；患者生活质量良好，可正常进行日常活动。
图6 随访胸部CT
3. 存疑的问题
（1）病原学是鲍曼不动杆菌、皮特不动杆菌，还是其他病原体？
（2）首选的抗菌治疗方案是什么？
四、小结
本例重症社区获得性肺炎患者起病急、进展快，短期内出现重度ARDS及多器官功能障碍，通过VV-ECMO+有创通气的呼吸支持、广谱抗感染联合精准调整、循环与容量的精细化管理，最终实现临床治愈。病原学检测结果的矛盾提示临床需结合多种检测手段综合判断致病菌，为抗感染方案调整提供依据。