微精选

患者：女性，32岁。

主诉：月经淋漓不尽3周余。

3周前，患者来月经后逐渐出现淋漓不尽，少腹偶有隐痛，服用云南白药胶囊，疗效欠佳，经人介绍前来诊治。

刻下症见：月经淋漓不尽，少腹偶有隐痛，无口干、口苦、渴欲饮水等症，无恶寒、头痛，纳可，眠可，二便调。舌淡苔白，有斑，脉沉滑而有力。患者既往有子宫肌瘤的病史。

前面在《崩漏的诊治思路》一节就提到了胶艾四物汤治疗崩漏的经验。这则医案算是具体的临床运用，一方面让大家更加深刻的认识胶艾四物汤治疗崩漏的经验体会，另一方面也是从临床实际出发，向大家展示临床上如何细致辨证，如何具体运用。

该患者月经淋漓不尽、少腹偶有隐痛、舌淡苔白、有瘀斑，为血虚血瘀之崩漏，我首先想到了胶艾四物汤。胶艾四物汤中的四物汤可以养血活血，艾叶、阿胶既可以养血又可以止血，为了更好地止血，方中的艾叶换成了艾叶炭。因患者少腹偶有隐痛，加用炙甘草，取芍药甘草汤之意，能够缓急止痛。

芍药甘草汤特别对于妇科的疼痛、胃肠系统的疼痛，缓解痉挛的效果是非常好的，大家在临床上要注意。

处方为胶艾四物汤加炙甘草:

艾叶炭10g，阿胶珠10g，生地黄20g，白30g，当归10g，川10g，炙甘草10g。

三剂，水煎服，日一剂。

当时开完方子后，我觉得应该是非常有效的。我对胶艾四物汤在临床上治疗没有器质性病变的崩漏还是非常有自信的，等着好消息呢。

结果患者服完三剂后，月经淋漓未见好转。当时我就在想:该患者辨证从表面上看应该是没有问题的，但是为什么疗效欠佳呢?是不是辨证方面出了问题?于是我从患者的脉象上体会，发现患者的脉象沉滑而有力,可能是瘀血化热导致的瘀热互结，假如是单纯的血虚血瘀，脉象可能不会是沉滑而有力的表现。脉象沉滑而有力说明瘀血已经化热了。

前面咱们提到“有出血必有瘀血”，瘀血日久一方面可以与寒凝结在一起，寒凝血瘀;另一方面，本身瘀血就可以化热，出现瘀热互结。所以我就是在上方的基础上加了生石膏30g。

三剂，水煎服，日一剂。

结果患者服完三剂后，月经淋漓不尽逐渐消失，上方又继服三剂，少腹疼痛消失，月经正常，无明显不适。

这则医案是典型的瘀血化热的瘀热互结的证型，也是典型的阳明病但是患者表现出的阳明病仅仅是脉象的改变，而没有其他明显的阳明病的诊断特征，比如口干、渴欲饮水、大便干、舌红苔黄、脉弦滑有力、或脉滑数等。治疗上如果忽略了阳明病的存在，可能效果会大打折扣，这个医案也是从另一方面证明脉象的滑数在诊断阳明病方面具有非常重要的参考价值，大家要注意，要深刻理解阳明病的诊断标准。

另外，我在想该患者有典型的瘀热互结证，为何没有典型的阳明病的表现?主要是因为患者瘀热互结的部位不同。患者瘀血的部位在下焦，瘀的时间也不是特别长，这种热象可能仅仅局限于下焦，并没有上炎至上焦和中焦，所以就没有典型的口干、渴欲饮水、大便干、舌红苔黄、脉弦滑有力等典型的阳明病(症状)，只是在脉象上有滑而有力的表现。所以临床上这么细微的脉象特征才是阳明病的诊断标准，我们要深刻理解阳明病的诊断标准。

课后思考题

您认为患者阳明病特征不明显的原因是因为瘀热聚积在下焦吗?

——本文节选鲍艳举导师《101节线上精品音频课》

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