腘绳肌腱前交叉韧带是膝关节重要的静力与动力性稳定结构，与膝关节周围其他韧带共同维持胫股关节的正常运动，最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用，这些作用贯穿在整个屈伸过程中。当前交叉韧带损伤后，膝关节的稳定性就遭到了破坏，如果未及时修复或修复不当，必然会带来膝关节前向、侧向及旋转不稳，同时由于本体感觉的丧失，导致和加重了膝关节的反复扭伤，继发半月板及关节软骨损伤，关节软骨损伤程度也会随病程延长而加重，膝关节退行性改变明显加重，进行膝关节置换的年龄明显提前。
因此前交叉韧带断裂后应早期重建，同时处理合并损伤，早期恢复膝关节稳定性，有利于改善运动功能和减少并发症。采用胴绳肌腱重建前交叉韧带股骨侧，固定方法虽多，但疗效始终是衡量成功的最终标准。本文将聚焦于此，详细整理操作要点。
（获取自体肌腱）
使用驱血带止血带加压到250mmHg。
垂下来的无菌单可铺在主刀医生的腿上，这样主刀医生坐在椅子上可以把患侧肢体放于自己腿上，这样主刀医生坐在椅子上可以把患侧肢体放于自己腿上操作（图41-4）。
获取肌腱的切口位于内侧关节线中点向远端四指的位置，触摸鹅足以确定正确的切口，更倾向于此切口靠近近端。
手术开始之前在需要获取肌腱的切口以及手术入路皮下注射局部麻醉药和肾上腺素。
使用15号刀片锐性解剖缝匠肌下缘，注意止血。使用拉钩向上拉起缝匠肌（图41-5）。
图41-3关节镜入路外观。O：外上方入路，此入路深达股四头肌肌腱；外上侧P，髌骨下级；LP：外侧观察入路，位于髌骨下级与髌韧带外侧的交点；MP：内侧入路，位于关节间隙位置；AMP：内侧辅助入路，位于髌韧带中线与关节间隙远端1cm平行线的交点。为了避免隐神经的髌下支被损伤，可采用内侧斜切口来获取腘绳肌。O，股四头肌腱入路；LP，外侧入路；AMP，辅助内侧入路；P，髌骨下级。
图41-4手术开始之前在获取肌腱的切口以及手术入路，皮下注射局部麻醉药和肾上腺素。
图41-5腘绳肌上覆盖的筋膜
确定缝匠肌后在腘绳肌上方纵行切开。
用组织剪沿着腘绳肌走行方向由近端向远端剪开筋膜获得一个窗口，用拉钩保护缝匠肌（图41-6）。
A
B
图41-6 A.用拉钩保护缝匠肌；B.用直角钳挑起半腱肌。
用直角钳挑起半腱肌后使用纱布绕过半腱肌加以保护。
在半腱肌近端，使用同样的方法处理股薄肌（图41-7）。
分辨出后半腱肌、股薄肌，在距离半腱肌远端止点3cm处套扎一根高强线（图41-8）。
图41-7用纱布条保护半腱肌后在半腱肌近端分辨股薄肌
图41-8在半腱肌胫骨止点切断，并且在半腱肌的远端套扎一根高强线
彻底分离肌腱的粘连，特别需要切断与腓肠肌内侧头相连接的一些分支。
在分离粘连时，为了避免切割肌腱，使用组织剪由远端向近端钝性分离，而不是使用剪刀剪除粘连（图41-9）。分离出10cm以上长度肌腱后，使用闭合肌腱剥离器在膝关节屈曲的同时获取半腱肌肌腱。
图41-9半腱肌末端套扎的高强线，以及黏附在腓肠肌的粘连组织
使用同样的方式处理股薄肌。
使用取腱器以稳定的力量沿着肌腱走行的方向缓慢取腱。
每根肌腱取出后放置于肌腱制备台，如果交给助手，必须在无菌操作台上进行操作，这样移植肌腱才不会掉落，在肌腱制备台上清理干净肌腱上的肌肉部分（图41-10）。
图41-10分离粘连后，取腱器可通过10cm的半腱肌远端
将移植物在抗生素溶液中浸泡片刻。
高强线编制移植物的末端。
肌腱可以折叠一次，变成4股。
通常半腱肌被折叠超过3次以增大直径（图41-11）。
移植物可以在肌腱制备台上预张，并测量其直径与长度。
采用5股技术，移植物通常直径为8~10mm。长度应至少为70mm，以使股骨和胫骨隧道都有足够大的直径（图41-12）。
图41-11肌腱制备台上有股薄肌（上）和半腱肌（下）
图41-12标尺测量移植物的长度和直径
图41-13外侧入路与髌骨下级相邻，位于髌腱外侧边缘
图41-14 A.外侧入路位于髌骨下缘，髌腱外侧。
图41-14B.用11号刀片建立内侧入路，刀刃远离内侧半月板前角。
图41-15关节镜监视下，采用硬膜外穿刺针确定内侧辅助入路的通过轨迹
图41-16在内侧辅助入路置入镜头，可以方便地观察股骨侧ACL的解剖附着区
微骨折锥可用于标记股骨隧道中心。
股骨隧道应低于外侧髁间嵴（“住院医师嵴”），但隧道扩孔后应保留约2mm后壁。
将带钻头的柔性导向针钻入ACL的解剖足迹中，并与膝关节一起进行过屈。
使用导向器把相应的钻头引入到前交叉韧带的解剖足迹中，钻孔前膝关节需要屈曲。
用一个测深尺在大腿前外侧测量相应的隧道长度（用11号刀片切开导针周围皮肤）。测量股骨隧道长度是为了在ACL移植物上标记，标记长度为股骨隧道外口到隧道内口的距离（图41-17）。
大小合适的扩孔（与移植物直径匹配）通过内侧入路置入关节腔（图41-18A）。
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使用扩孔钻头时应注意避免损伤股骨内侧髁。
镜头保持在内侧辅助入路（图41-18B）
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刨刀可以通过外侧入路插入膝关节，以帮助清理骨碎片，监测扩孔深度。
对于股骨纽扣钢板内固定，扩孔隧道长度应小于隧道总长度6mm，以便纽扣钢板有翻转的空间。
扩孔钻头不能钻到外侧皮质。
选择合适的悬吊装置长度。
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理想情况下，股骨隧道内至少要有15mm的移植物，但是股骨侧放入太多移植物会限制胫骨隧道内移植物的长度。
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例如，如果股骨隧道总长度36mm，而股骨扩孔隧道需要31mm才能允许纽扣钢板翻转，15mm纽扣钢板将有21mm肌腱填充隧道，而10mm纽扣钢板将有26mm肌腱填充隧道。
股骨外皮质通常使用4.5mm钻头钻孔以适应悬吊固定。
向后抽出柔性引导针，但不应从膝关节内彻底抽出。
A（上图）；B（左下）；C（右下）
图41-17测量并标记移植物与股骨内口的预期位置
A
B
图41-18 A.使用与移植物直径匹配的钻头，从内侧操作入路钻孔；B.从内侧辅助入路观察，可见后侧壁和股骨隧道
使用前交叉韧带胫骨导向器，确定前交叉韧带胫骨残端的中心。
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通常位于外侧半月板前角与髁间嵴的交点或可以参考PCL。
清楚地显露胫骨导向器。
引导针通过之前的取腱的切刀口钻入胫骨表面，确保进针点不要离平台太近，否则隧道将过短并且偏前。
由一名助手通过取腱切口钻入导针（图41-19）。
A
B
图41-19 A.带引导针的胫骨导向器置于胫骨ACL附着点并钻入导针；B.使用PCL保护器，将胫骨隧道扩至所需直径，用刨刀将骨隧道周围的所有组织去除，以方便移植肌腱通过。
确定隧道的轨迹。
去除胫骨导向器。
PCL保护器通过内侧操作通道以阻挡引导针。
助手将与移植物直径匹配的钻头沿引导针钻孔。用刨刀清除骨碎片，然后插入胫骨隧道塞子，防止水从骨道流出。
将股骨导丝送入关节内，并用关节镜夹线钳从内侧入路取出。
在柔性导针上穿入牵引缝线，导丝穿出股骨侧，使牵引缝线的环形末端留在膝关节内。
取出胫骨塞，通过胫骨隧道取出牵引缝线的环形末端（图41-20）。
用牵引缝线将移植物从胫骨逆行穿入股骨。一只手应始终放在移植肌腱上，防止移植肌腱意外掉落（图41-21）。
移植物被引入直到悬吊固定装置达到股骨皮质外。
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一旦通过股骨外侧皮层，纽扣钢板就会通过两根缝线摆动而“翻转”。
通过可调节的纽扣钢板装置，前后摆动将移植物引入到股骨内。
将移植肌腱从胫骨侧拉出，以确保纽扣钢板的悬吊。
膝关节有一系列的屈伸运动循环，同时保持胫骨侧移植物的张力，以拉伸移植物消除股骨侧松弛。
图41-20绑有牵引缝线的引导针穿过股骨隧道，用抓线钳将牵引缝线从胫骨隧道取出。
图41-21移植物由胫骨逆行通过至股骨隧道，翻转纽扣钢板。
在胫骨隧道外口远端1cm处插入一个6.5mm×30mm的部分螺纹皮质螺钉和垫圈。
螺钉和垫圈留下约5mm的距离。
膝关节屈曲20°~30°后将移植物绑在螺钉上。
螺钉和垫圈都拧紧贴近骨面。
使用15号刀片锐性解剖缝匠肌下缘，注意止血。使用拉钩向上拉起缝匠肌（图41-5）。
图41-22植入螺钉和垫圈用于胫骨侧固定
自体腘绳肌腱重建ACL是一种临床常用方法。重建ACL时，常用的自体移植物包括骨-髌腱-骨，也就是BPTB，以及四股腘绳肌腱。虽然BPTB曾被视为ACL重建的金标准”，但其手术创伤较大，术后容易出现膝前痛、下蹲痛，甚至髌骨骨折等供区并发症。相比之下，双股半腱肌腱的强度是正常ACL的130%，而四股腘绳肌腱的强度则高达正常ACL的200%。因此，近年来更多学者倾向于采用四股腘绳肌腱来重建ACL。Feller等曾将65例单纯ACL断裂患者随机分为BPTB组和四股腘绳肌腱重建组，结果发现BPTB组下蹲痛和伸膝力减弱更明显，而四股腘绳肌腱组屈膝力减弱相对较轻，但两组远期功能表现并无明显差异。Aune等对两组61例患者进行的随机对比研究也显示，四股腘绳肌腱组术后下蹲痛更少，患者满意度更高。此外，Lipscomb等对比评价了BPTB及腘绳肌腱重建交叉韧带的强度，结果显示用腘绳肌腱重建的交叉韧带强度可靠，效果优良，并不逊于BPTB。
除了自体肌腱，同种异体肌腱因为避免了取材过程，可以缩短手术时间，没有供区并发症，操作也相对简单，所以也受到不少学者的关注。但是，异体肌腱的生物活性较低，存在疾病传播的可能性，移植物再血管化及重塑所需时间也较长，这些因素限制了它的广泛应用。
另外，像LARS这样的人工材料韧带也已应用于临床，它们具有良好的生物强度，来源充足，并且有助于较快的术后康复，展现出巨大潜力。不过，作为新型移植物，它们尚缺乏足够的长期随访结果，还需要进一步考证。而且，高昂的费用也是医生和患者需要认真考虑的问题。
抬高患肢以促进静脉回流，减轻肿胀。
需记录患者体温、敷料更换次数、肢体活动度改善、承重能力、自理程度及疼痛程度等一般状况，以便判断恢复情况。
膝关节术后易出现关节腔积血积液，需加压包扎，因此应仔细观察局部有无渗血及伤口疼痛程度，并密切监测患肢血液循环，包括皮肤色泽、温度、足背动脉搏动及毛细血管充盈度，同时做好详细记录。
术后麻醉消退后，即开始活动足趾及踝关节。若疼痛不明显，可尝试股四头肌收缩。
术后第一天，开始进行股四头肌收缩练习。为减少单独收缩导致的胫骨前移，需注意进行股四头肌与胭绳肌的联合收缩，即大腿肌肉绷紧同时患腿用力下压膝下软枕，使大腿后侧肌肉交替绷紧与放松。在联合肌肉等长收缩和放松时，收缩时间应长于放松时间。此练习需持续至术后3-4周，并逐渐增加练习次数，具体次数因人而异。第2-6周，练习抬高小腿，屈膝抬高时同步收缩股四头肌。
术后第3周，在卡盘支具保护下开始膝关节内收、下蹲及靠墙下蹲练习。3周后，可调节卡盘支具设定膝关节活动度。
4周后，在卡盘支具保护下开始蹲起练习。每周调整一次卡盘支具，逐步增加膝关节活动度，约两个月右膝关节活动范围可恢复正常或接近正常。
术后8-10周，可开始练习跳跃动作。术后10-14周，开始练习下楼梯。
注意：所有康复训练均按照医师制定的个性化康复计划，循序渐进地进行功能锻炼。后续逐渐由被动活动转为主动活动。
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