（39）子宫内膜异位症的多种面孔（表现形式）

子宫内膜异位症和腺肌症，子宫肌瘤专辑，第（39）篇。

本文列举了三个非常令人震撼的病例。这个病例与王若光老师的临床实践中观察到的表型证据有诸多一致。（1）子宫内膜异位症和腺肌症可以为作卵巢癌和子宫内膜异位症癌及输卵管癌的早期表型，还常表现为子宫内膜息肉。黄体功能不足，长期低雄，雌激素效应，孕激素抵抗等征象。在遗传学和表观遗传学上，部分病例具有遗传同源性，病理生理的同向性。这对雌激素依赖性肿瘤的早期预防和筛查具有重要意义。最为重要的也是王若光老师一直强调的，表型证据链思维，对于子宫内膜异位症和腺肌症及雌激素依赖性肿瘤均具有临床实践意义，而非临床抱佛脚。（2）子宫内膜异位症和腺肌症的自身免疫特征主要体现在免疫衰老，长期慢性炎症衰老，生殖衰老和自身衰老加速。色斑，贫血，炎症纤维化是良性进展的主流。免疫衰老及纤维化失败反而能增加肿瘤进步风险。雌激素介导炎症免疫效应是以免疫衰老为基础，慢性炎症以体液免疫的细胞因子增加相关联。（3）生殖衰老中，黄体功能不足及性腺衰老超乎想象，长期以来所谓免疫因素的卵巢早衰其实就是子宫内膜异位症和腺肌症相关病理的短期迅速进展。子宫内膜异位症和腺肌症等免疫衰老，生殖衰老，慢性炎症及线粒体炎症和自噬机制与非整体高发机制关联。成为生殖衰老的主线。（4）子宫内膜异位症和腺肌症及纤溶机制，凝血因子缺陷机制以及基质金属蛋白酶等活化，黄体功能不足与低雄机制，PPARG通路等，导致子宫异常出血（AUB）以及组织修复障碍。EMT、MET，FMT，SMM和纤维素原形成等上皮间质炎症纤维化和TIAR等机制，进一步交织于子宫内膜异位症和腺肌症胃肠上皮病理及慢性长期炎症的基础。（5）全身性慢性炎症反应与胃肠功能失调以及肠道菌群失调与胸腺早衰老，免疫衰老，肝胆胰功能紊乱相互交织。（6）子宫内膜异位症和腺肌症相关的雌激素介导炎症免疫效应，孕激素抵抗，蜕膜化缺陷机制成为胎停，流产和妊娠失败的第一原因，所谓生殖免疫的几乎所有病理变化，均可以找到子宫内膜异位症和腺肌症相关病理生理的影子。性激素类固醇失衡，特别是孕雄雌及其受体变异所致低雄，雌激素效应及合成腺内外合成转化，孕激素绝对或受体缺陷相关孕激素抵抗程度，是导致生殖病理的主因。（7）同时，这些分子病理生理基础，也是母胎循环构建，以及产科病理的重要基础。所谓宫颈机能不全等，其实质前一步就是雌激素效应和孕激素抵抗等内异症相关催产素和前列腺素等炎症，凝血，免疫病理的交织。（8）子宫内膜异位症和腺肌症体现脂代谢异常，VEGF不同程度表达强化，血管化及炎症和凝血病理交织，构成衰老迅速进展的一环。血环化与肝肾功能，雌激素代谢和转化，肠道和外周芳香化酶，以及环境内分泌干扰物等病理交织。（9）子宫内膜异位症和腺肌症与甲状腺功能和抗体之间病理交织，影响肌肉，脂肪及代谢和胃肠道等。（10）子宫内膜异位症和腺肌症等内分泌特征（高雌效应，孕激素抵抗，低雄与轻度泌乳素增高，FSH/LH增高等轴、腺、靶多个层面异常）与慢性炎症及TNF，IL-1、6、37等，色氨酸及维生素B族，如VB6，B12等代谢转化异常相关，从而与长期焦虑，敏感，经前期综合征或围经期综合征（晚黄体期综合征）等直接关联，等等。

这是Autops Case Rep. 2022 Nov 3:12:e2021409.的一篇病例报告分析文章。

摘要 

子宫内膜异位症是一种常见疾病；然而，不寻常的发现可能会导致诊断困难。本文介绍了三个病例，展示了子宫内膜异位症的不同形态表现：1）伴有不典型增生的子宫内膜异位症，同时合并双侧卵巢癌（左侧卵巢为混合性透明细胞/子宫内膜样癌，右侧卵巢为子宫内膜样癌）；2）深部浸润性子宫内膜异位症，伴有血管内扩散、腹膜表面息肉样形态以及淋巴结受累；3）蜕膜样子宫内膜异位症，伴有显著的黏液样/黏液性改变和多空泡（假性黄色瘤）细胞。了解子宫内膜异位症不常见的形态表现对于避免错误地考虑恶性肿瘤至关重要。 

关键词：子宫内膜异位症；卵巢；病理。

引言

子宫内膜异位症是一种常见疾病，其特征为子宫内膜组织出现在子宫内膜和子宫肌层以外的部位。在生育年龄的女性中，约有 10% 至 15% 的人会受到此病的影响。1 大多数情况下，子宫内膜间质和上皮组织均可被识别，且大多数病例可由与逆向月经相关的植入来解释。因此，子宫内膜异位症最常见的部位位于输卵管开口附近，即卵巢、子宫韧带、直肠阴道隔、子宫直肠陷凹和盆腔腹膜。2

在极少数情况下，子宫内膜异位症会表现出一些特殊特征，可能会让人怀疑其为恶性肿瘤。在过去三年中，我们评估了 244 例最终诊断为子宫内膜异位症的病例。在此，我们报告了三个具有进展为癌、血管内侵犯和息肉样生长以及黏液样/黏液性改变的典型病例。

病例介绍

病例 1

一名 53 岁女性因影像学检查发现卵巢肿瘤而就诊。她还表现出子宫、子宫直肠陷凹和直肠之间的粘连，术中印象为子宫内膜异位症。左侧卵巢肿瘤的肉眼（实性和囊性）外观如图 1A 所示。最终诊断为混合性癌（80%透明细胞癌和 20%子宫内膜样癌，2018 年国际妇产科联盟（FIGO）分级 IIB 级，pT2b pN0；图 1B-C），伴有直肠系膜和腹膜表面（阴道穹隆、膀胱顶和输卵管漏斗部）的癌性浸润灶。右侧卵巢内有一个 2.5 厘米的子宫内膜样癌，位于子宫内膜异位囊肿内。肿瘤周围区域存在卵巢子宫内膜异位症内的不典型增生（图 1D-F）。

图 1. 病例 1. 左侧卵巢实性和囊性肿瘤。切面。（A - 冰冻切片术中咨询时的大体外观）。左侧卵巢混合性癌中透明细胞癌成分的显微照片（B - HE 染色，100×；C - HE 染色，400×）。右侧卵巢为子宫内膜样癌。邻近组织显示不典型子宫内膜异位症（D 和 E - HE 染色，100×；F：HE 染色，400×）。

子宫内膜不典型增生的相同标准得以满足：腺体密集排列，上皮与间质比例＞3：1；核轮廓增大、圆形且不规则；染色质粗糙且呈泡状；核仁明显；细胞分层且极性丧失。在右侧输卵管也观察到不典型增生病灶。在宫旁组织、直肠系膜和直肠后陷凹处观察到典型的子宫内膜异位症。

病例 2

一名 41 岁女性因盆腔器官间多处粘连接受腹部手术。临床印象和影像学检查提示恶性肿瘤。术中冰冻切片会诊和最终诊断均认为这是子宫内膜异位症。记录到左侧卵巢、左侧输卵管和乙状结肠系膜有明显的子宫内膜异位症表现。无异型性。发现广泛的血管内成分，且有一枚肠系膜淋巴结受累（图 2）。

图 2. 病例 2. 血管和淋巴结内的子宫内膜异位症。血管内存在子宫内膜间质和上皮的病灶（A 和 B - HE 染色，40×）。Weigert 染色突出显示大血管壁（C 和 D - 40×；E 和 F - 100×）。血管内子宫内膜异位症，显示淋巴管内表面和血管内肿块外表面的 D2-40 标记（G - D2-40 免疫染色，40×）。乙状结肠系膜淋巴结内的子宫内膜异位症病灶（H - HE 染色，100×）。

切除并标记为大网膜阑尾的一个小标本，结果发现其为息肉样病变，类似于典型的子宫内膜息肉（图 3）；这种类型的病变此前曾被描述为息肉样子宫内膜异位症。

图 3. 例 2. 从大网膜阑尾中切除的息肉样子宫内膜异位症标本（A - 外观，HE 染色）。显微镜下图像类似于普通的子宫内膜息肉（B - HE，40×；C - HE，40×；D - HE，100×）。

病例 3 

一名 34 岁女性因剖宫产术后瘢痕处有临床印象为腱膜浅层的颗粒状组织病变接受了手术切除。显微镜下观察，子宫内膜异位组织表现出孕激素作用的特征，如明显的间质蜕膜化和平坦/萎缩的上皮（图 4A）。存在多个区域从典型区域向黏液样/黏液性改变过渡（图 4B-C）。后者区域可见大量空泡细胞（假黄色瘤细胞），阿尔辛蓝染色显示黏蛋白显著积聚（图 4D-H）。

图 4. 病例 3. 剖宫产切口处的子宫内膜异位症。间质蜕膜化和扁平/萎缩的上皮（A - HE 染色，40×）。多处区域显示从典型区域向黏液样/黏液性改变的过渡（B - HE 染色，40×；C - HE 染色，100×）。后者区域可见大量空泡细胞（假性黄色瘤细胞）（D 和 E - HE 染色，400×）。阿尔辛蓝染色显示黏蛋白显著积聚（F - 40×；G - 100×；H - 400×）。

讨论

子宫内膜异位症恶变的风险大小难以确定。在因子宫内膜异位症而切除的连续标本中，4%的卵巢和10%的盆腔病变伴有恶性肿瘤。大多数流行病学研究估计，子宫内膜异位症患者发生卵巢恶性肿瘤的风险比无子宫内膜异位症患者高1.2 至 1.9 倍。3

“非典型子宫内膜异位症”这一术语存在争议，因为它被应用于不同的情况。1 子宫内膜异位囊肿中的局灶性核异型是常见发现，可能是与恶变无关的反应性过程。然而，由于手术切除可能会中断疾病进展，所以很难对此进行评估。一些报告描述了子宫内膜异位症相关恶性肿瘤与子宫内膜异位症相邻，且伴有核异型病灶。4，5 然而，病例 1 中的病变则罕见得多——子宫内膜异位症伴有细胞学和结构异型，这在子宫内膜中可能被归类为非典型增生/上皮内子宫内膜样肿瘤。1 当观察到此类病变时，应进行广泛取样以排除同时存在的癌变。子宫内膜异位症伴血管内受累是一种罕见的观察结果（Ooi 和 Valentine 1994；Scolyer 等人 2000）。6,7 其存在支持子宫内膜异位症发展的转移理论，这可能是子宫内膜异位症出现在远处部位（如肺、脑和四肢）的最合理解释。2 尽管子宫内膜异位症被认为是一种良性疾病，但它可能表现出足以将其他病变归类为恶性肿瘤的特征，例如局部侵袭性行为、复发风险以及血管内和（可能）转移性扩散。子宫内膜异位症——尤其是深部浸润性子宫内膜异位症——表现出一些在肿瘤中观察到的遗传异常。一些作者确实认为深部浸润性子宫内膜异位症应被更好地定义为一种局部侵袭性肿瘤，很少发生转移。8

子宫内膜异位症的另一种罕见表现是浆膜表面的息肉样生长，类似于常见的子宫内膜息肉。这种病变类型由 Mostoufizadeh 和 Scully 命名为息肉样子宫内膜异位症。1,9 在病例 2 中，我们在大网膜上观察到了这样的病变。正如我们在病例 2 中所观察到的，因子宫内膜异位症切除的直肠标本中，淋巴结受累似乎是一种常见现象。在一项大规模的研究中，在 35 个标本中有 5 个（26%）观察到了淋巴结受累。10

病例 3 显示有黏液样/黏液性改变。子宫内膜异位症出现黏液样/黏液性改变较为罕见，但在蜕膜化的剖宫产瘢痕中已有详细描述。11 有些病例在大体和显微镜下可能与腹膜假黏液瘤相似，表现为腹膜表面有无细胞黏液池。12 在小活检样本中，这种子宫内膜异位症的表现可能难以与腹膜假黏液瘤区分开来，后者具有黏液丰富的背景和印戒细胞癌。然而，了解这种罕见的子宫内膜异位症表现很重要，这可能会促使从业者降低进行免疫染色的门槛。在病例 3 中，蜕膜化子宫内膜异位症与黏液样/黏液区域之间明显的过渡使得病变的良性性质得以确认。

本文所呈现的病例未见坏死灶。子宫内膜异位症的另一种罕见形态表现为坏死假黄瘤样结节，其特征为坏死中心被组织细胞和/或透明变性间质所环绕。13

三年间，我们检查了 244 例最终诊断为子宫内膜异位症的切除标本。受累器官包括子宫附件（n = 120）、腹膜（n = 30）、大肠（n = 29）、阑尾（n = 20）、腹壁（n = 15）、膀胱（n = 11）、皮肤及皮下组织（n = 9）、宫旁组织（n = 8）、回肠（n = 3）、阴道（n = 1）和输尿管（n = 1）。

在 244 例中，发现不典型增生 2 例（0.8%）。共有 10 例子宫内膜异位症合并卵巢癌（6 例子宫内膜样癌、2 例透明细胞癌和 1 例子宫内膜样癌与透明细胞癌混合）或腹膜癌（1 例子宫内膜样腺癌）。血管内侵犯、息肉样生长、结肠系膜淋巴结受累以及黏液样/黏液性改变各见 1 例（0.4%）。

结论

了解子宫内膜异位症不常见的形态表现对于避免误诊为恶性肿瘤至关重要。

（53）卵巢早衰：氧化应激的作用及抗氧化剂的应用综述

（54）特异性促消退介质：胎盘功能及妊娠并发症的关键调节因子

（55）抗氧化剂和天然产物在炎症中的作用

（56）PI3K/AKT 信号通路与子宫内膜异位症患者的细胞焦亡和炎症相关

（57）子宫腺肌病的当前药物治疗：从实验室到临床

（58）子宫腺肌病的突变谱及染色体异常

（59）不孕女性自然受孕或使用体外受精时子宫内膜异位症进展的风险

（61）地诺孕素治疗子宫腺肌病期间异常子宫出血的风险因素及应对措施：综述

（62）子宫腺肌病异位及在位子宫内膜的激素受体谱：一项系统综述

（63）青少年及年轻女性中痛经和月经过多患者的子宫腺肌病诊断

（64）子宫腺肌病对妊娠的影响

（65）子宫腺肌病相关不孕症的分子机制的当前认识及辅助生殖技术治疗策略

（66）MicroRNAs、子宫内膜容受性及分子通路

（67）环境内分泌干扰物暴露与子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病的潜在关系

（68）子宫腺肌病与不孕症：文献综述

（69）子宫腺肌病与不孕症之间的关联：顶浆膜异位症中轴丝改变的作用

（70）子宫内膜异位症与排卵性月经：超越Sampson原理

（71）子宫内膜异位囊肿中的免疫失调：对炎症的影响

（72）子宫内膜异位囊肿所致卵巢损伤的机制：误区与事实

（73）针对子宫内膜异位症中免疫相关因素的潜在治疗前景（综述）

（74）绝经作为脂肪水肿的关键转折点：雌激素受体失衡、细胞内雌激素及脂肪组织功能障碍模型

（75）子宫腺肌病诊断不确定性与症状严重程度的超声特征（链接）

（76）不孕女性的交界区(juncional zone，JZ) ：一项三维超声研究（链接）

（77）子宫腺肌症和子宫内膜异位症发病机制与病理生理学的归一，

Archimetrosis：一种疾病的演变及其现存的表现（链接）

（78）子宫因素在复发性流产中的重要性：一项通过三维经阴道超声筛查女性的回顾性队列研究

（79）子宫因素在复发性流产中的影响

（80）子宫内膜蜕膜反应停滞决定了流产的复发风险

（81）子宫腺肌病：诊断、治疗及生育能力相关研究进展

（82）子宫腺肌病患者子宫蠕动情况：迈向功能评估的一步（链接）

（83）子宫腺肌病的内、外在表型：超声特征及其与临床结局的关系

（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性（链接）

（85）急性盆腔疼痛：磁共振成像的图解综述

（86）急性产科疾病的影像学表现：图解式综述

（87）妇科急腹症的成因：常见与不常见的影像学表现

（88）愤怒腹膜的多种表现

（89）子宫腺肌病：藏于迷宫之内；腺肌病与宫颈弹性成像特征，及其子宫僵硬：哪个是因？哪个是果？

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（91）育龄妇女和女孩缺铁和缺铁性贫血证据差距及月经，孕期及产后

（92）排卵障碍FIGO新分类综述，PRO 和 CON

（93）АРХІМЕТРА：获得的子宫内膜和子宫肌层病理学的可视化方面

（94）超声在子宫内膜异位症精准影像学发展中的作用

（95）典型及非典型子宫腺肌病的影像学表现谱系（链接）

（96）子宫腺肌病概览：经阴道超声与磁共振成像表现的综合评述（链接）

（97）适应在衰老中的意义-从细胞衰老、表观遗传学时钟和干细胞改变中的见解

（98）子宫腺肌病与异常子宫出血：证据综述

（99）交界带子宫内膜的形态特征及功能：文献综述（链接）

（100）美国母胎医学会胎盘植入谱系疾病超声标志物工作组特别报告：关于胎盘植入谱系疾病高危妊娠超声检查标志物定义及检查方法的共识

（101）非妊娠期女性子宫憩室的超声检查：一种改良的Delphi法程序

（102）早期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的定义及超声报告系统：改良delphi法

（103）剖宫产瘢痕（缺损，凹陷，壁龛或憩室，峡部膨出）等形成、变化与后果（出血，不孕，妊娠风险）等进展

（104）胎盘植入谱系影像诊断与后果诊断等进展

（105）先天性子宫畸形的生殖影响及管理（2024 年第二版）BJOG - 2025 

（106）对子宫内膜异位症和子宫腺肌病发病机制的组织损伤与修复（TIAR）理论的评估

（107）过渡性病变，进一步理解子宫腺肌病发病机制的又一关键步骤

（108）血小板在子宫腺肌病发病机制及病理生理学中的作用

（109）破解子宫腺肌病之谜：其发病机制与病理生理学的最新进展

（110）异位子宫内膜中纤维化程度增加与前列腺素 E2 信号传导逐渐减弱相一致

（111）子宫腺肌病病灶中纤维化程度如何导致月经过多？

（112）针对早发性子宫内膜异位症和子宫腺肌病的靶向、新进化导向的二级预防提案。第一部分：致病方面

（113）针对早发性子宫内膜异位症和子宫腺肌病的定向、新进化导向的二级预防提案。第二部分：医疗干预措施

（114）新生儿子宫出血与早发性子宫内膜异位症有关吗？

（115）峡部憩室 - 影像学诊断的准确性和与组织学的临床相关性：一项前瞻性队列研究

（116）峡部憇室妊娠的组织病理学模式

（117）峡部憩室与不孕症

（118）子宫内膜异位症和腺肌症为何多为血泪史，问题解答

（119）子宫内膜异位症相关不孕症的精准治疗与预防分子策略

（120）子宫内膜异位症和子宫腺肌病：共同的病理生理学

（121）从逆流经血到子宫内膜决定论以及子宫内膜异位症“根治”的新世界：是宿命还是虚幻的乌托邦？

（122）破解子宫腺肌病之谜：其发病机制与病理生理学的最新进展

（123）子宫内膜异位症中的癌症驱动突变：纤维化这一主要主题的变奏曲

（124）分子分析表明子宫内膜异位症病灶在解剖学定义的亚型间存在寡克隆性和转移性

（125）患有卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫腺肌病的女性肛门生殖器距离较短，但子宫肌瘤患者并非如此

（126）月经期糖酵解减少与月经失血量增加有关

（127）子宫腺肌病病灶中纤维化程度如何导致月经过多？

（128）子宫腺肌病的发病机制：内陷还是化生？

（129）树突状细胞在复发性流产中的作用

（130）促炎和抗炎细胞因子在复发性流产中的免疫调节更新作用

（131）探究复发性流产和反复着床失败的免疫学方面及治疗措施

（132）反复妊娠丢失的同种免疫病因：细胞机制及治疗手段概述

（133）早期人类妊娠中滋养层细胞的局部免疫识别：争议与问题

（134）妊娠免疫生物学：从基础科学到转化医学

（135）2025 年美国生殖免疫学会（ASRI）复发性流产治疗指南：ASRI 临床生殖免疫学研究会实践建议

（136）美国生殖免疫学会（ASRI）关于复发性流产的指南：基于循证实践与过度医疗化之间的平衡

（137）2023+RCOG指南：复发性流产（No.17）

（138）ESHRE指南：复发性妊娠丢失：2022年更新

（139）胎盘滋养层合胞体化通过 mTOR 信号传导增强巨胞饮作用以适应氨基酸供应减少

（140）（140）对2022年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）新子宫内膜异位症指南的评论

（141）ESHRE循证指南：不明原因不孕

（142）孕龄小胎儿和生长受限胎儿的研究与护理（Green-top指南第31号）

（143）ESHG–ESHRE关于医学辅助生殖中扩展携带筛查现行做法的调查

（143）人脐带血小板富血浆治疗子宫内膜病变：方法学、成分及临床前模型

（144）世界卫生组织关于不孕症预防、诊断和治疗指南的建议†

~~，等。