病例｜足部肿块穿刺活检，诊断？
CK7+
PAX8+
诊断：CK7+，PAX8+。转移性腺癌？
SS18 fish +。
最终诊断：足部双相型滑膜肉瘤伴广泛腺体成分。
文献｜表达激素受体的PAX8阳性双相型滑膜肉瘤
摘要
PAX8、雌激素受体α（ERα）与孕激素受体（PR）通常表达于苗勒管来源肿瘤。本文报告一例41岁女性膈下肿块，为恶性双相型肿瘤：上皮样细胞巢形成大小不等的囊样腔隙，与梭形细胞交错束状结构交替分布。后者毗邻融合的致密梭形细胞结节区（细胞异型性显著，核分裂象高达30个/10高倍视野）。肿瘤细胞AE1/AE3、EMA、ERG、ERα、PR及PAX8阳性，而梭形细胞这些标记表达减弱（融合结节区尤甚），但PAX8例外（弥漫强阳性）。原诊断考虑为伴梭形细胞的子宫内膜样癌，但荧光原位杂交显示50个肿瘤细胞核中48个存在SS18基因重排，确诊为双相型滑膜肉瘤。据我们所知，此为英文文献首例报道表达PAX8、ERα及PR的滑膜肉瘤。需进一步研究这些标记在滑膜肉瘤及其他肉瘤中的表达，因其可能导致误诊（包括女性生殖道肿瘤）。额外分子检测或有助于解析此异常免疫表型的分子机制（可能与t(X;18)直接或间接相关）。
PAX8、ERα和PR通常表达于苗勒管来源肿瘤（与其胚胎发生相关）。ERα和PR也可表达于其他恶性肿瘤（与性别无关），但罕见于骨与软组织肉瘤。滑膜肉瘤是高侵袭性恶性肿瘤，多呈单相型，亦可表现为双向型或低分化形态，特征性局灶/弥漫表达TLE1、BCL2、CD99、波形蛋白及上皮标记（如AE1/AE3、OSCAR、EMA）。尽管起源未明，其可发生于全身多部位，诊断时有挑战性。本文报道一例共表达激素受体的PAX8阳性双相型滑膜肉瘤。
病例报告
41岁女性膈下肿块切除术标本为多块棕褐色组织（总体积20×15×5 cm）（图1A）。镜下见恶性双相型高细胞密度肿瘤含两种成分： (1) 上皮样细胞巢：细胞圆形，胞质淡染至透明，核圆至卵圆形，被不规则囊样腔隙分隔（多较小）（图1B）； (2) 梭形细胞交错束：胞质嗜酸性，核细长深染（图1C）。 毗邻区见多个融合性淡染结节，含均一梭形细胞群（胞质透明，核细长深染伴显著细胞异型性及活跃核分裂活性（约30个/10高倍视野））（图1C插图）。未见坏死。
免疫组化：
肿瘤细胞： AE1/AE3与EMA弥漫强阳性 ERG弱-强多灶阳性 钙视网膜蛋白中-强多灶阳性 ERα（图1D）与PR（图1E）弱-强多灶阳性 PAX8（图1F）弱-中多灶阳性 融合梭形细胞结节： 上述标记表达减弱/范围缩小 ERα与PR阴性 - PAX8例外：弥漫强阳性
（图1G） 梭形细胞：SMA与podoplanin弱多灶阳性 阴性标记：CD10、α-抑制素、S100、WT-1
荧光原位杂交（FISH）：50个肿瘤细胞核中48个显示SS18基因位点重排（图1H）。最终诊断：双相型滑膜肉瘤。
图1 双相型滑膜肉瘤A 膈下肿块：多块不规则棕褐色组织碎片，部分附着于膜状组织（主要对应膈肌）。B 上皮样细胞形成囊样腔隙与梭形细胞（HE，×4）。C 含融合结节区（HE，×2）；插图：高核分裂活性的均质淡染梭形细胞（详图）。D-E 双向区ERα（克隆SP-1）与PR（克隆PrG636）表达（×10）。F 双相区PAX8表达（克隆MRQ-50，×10）。G 梭形细胞区PAX8表达（克隆MRQ-50，×10）。H FISH显示SS18基因重排（SYT断裂探针/Vysis LSISYT—18q11.2）（×100）
讨论
滑膜肉瘤的诊断挑战源于三点： (1) 发生于非常见解剖部位 (2) 与其他梭形细胞肿瘤形态学相似 (3) 免疫表型多变 非特异性标记（如S100、CD99、CD57、E-cadherin、CD117、CD34、肌源性标记（Desmin/myogenin/h-caldesmon蛋白）、PAX8及ERα）的表达可能误导分化方向判断（尤其未检测经典滑膜肉瘤标记时）。例如：
单相型滑膜肉瘤表达神经/肌源性标记易误诊恶性外周神经鞘瘤或平滑肌肉瘤 PAX8与ERα阳性（尤其以双向形态为主时，如本例）易误判为苗勒管肿瘤
PAX8是配对盒基因家族转录因子，对甲状腺、胸腺、苗勒管、上尿路及部分中枢神经系统（后脑至中脑边界、小脑、脊髓）的胚胎发育至关重要。因此其弥漫强阳性常见于这些部位的肿瘤，但罕见于其他来源肿瘤。其诊断价值之一是联合PAX8排除胃肠道原发肿瘤（胰腺神经内分泌肿瘤除外）。PAX8在肉瘤中的研究有限，但阳性病例见于：
横纹肌肉瘤（n=8） 恶性横纹肌样瘤（n=7） 尤文肉瘤（n=17） 子宫内膜间质肉瘤（n=1）
少数滑膜肉瘤的PAX8表达研究显示：
23例单向型中6例梭形细胞中-强阳性 8例双向型中3例上皮样细胞弱-中阳性 3例肾脏病例上皮样细胞弥漫强阳性（但被认为是陷入的肾囊肿/小管而非肿瘤细胞，因PAX2亦强阳性） 1例肺肿瘤弱阳性（细节缺失）
本例PAX8表达强度与分布具特殊性：融合结节区梭形细胞弥漫强阳性，而双向区多为弱阳性。据我们所知，此差异表达模式在双相型滑膜肉瘤中尚未见报道。
除PAX8外，肿瘤双向区还表达ERα与PR。既往文献报道过1例ERα阳性滑膜肉瘤，但针对非女性生殖道肉瘤激素受体的研究极少。本例女性患者腹膜肿瘤同时表达PAX8、ERα与PR，需考虑源于子宫内膜异位的梭形细胞子宫内膜样癌。但未见明确腺体（极化细胞核+清晰腔缘）、鳞状或黏液分化。故形态与免疫表型均支持双相型滑膜肉瘤诊断。
遗传学层面，>90%滑膜肉瘤存在18q11.2染色体SS18/SYT基因与Xp11染色体SSX基因家族（SSX1/SSX2/SSX4）易位。虽然SS18/SYT断裂探针无法区分SSX伙伴基因，但该方法仍是检测此类易位的有效手段。本例FISH证实SS18基因位点重排，确认为双相型滑膜肉瘤。
需进一步研究滑膜肉瘤中PAX8、ERα与PR的表达以避免误诊（尤其女性生殖道肿瘤）。额外分子检测或可解析此异常免疫表型的机制（可能与t(X;18)直接或间接相关）。
Lordello L, Bur ME, Oliva E, Lennerz JK. PAX8-positive Biphasic Synovial Sarcoma Expressing Hormonal Receptors. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2019 Aug;27(7):e71-e74. doi: 10.1097/PAI.0000000000000497. PMID: 28248726.