933-具有附属器分化的基底样肿瘤中的EWSR1基因重排
摘要
多种皮肤附属器肿瘤以基因融合为主要组织发生驱动因素，多数表现为汗孔瘤样或汗腺瘤样分化，或属于汗腺来源的其他肿瘤。近期我们诊断两例原始基底样肿瘤（主要呈毛囊/皮脂腺分化），均意外检出重复性EWSR1重排。患者均为年轻个体（1例女性17岁；1例男性37岁），肿瘤累及腹壁（病例1）和臀部（病例2）的真皮及皮下组织。组织学显示肿瘤由原始基底样细胞构成，伴角化区域（病例1）或局灶皮脂腺分化（病例2），细胞角蛋白p40（病例1）及p63（病例2）强阳性，而CD99均无显著表达。分子检测发现病例1存在EWSR1::FLI1融合，病例2存在EWSR1::PBX3融合。病例2随访15个月无复发。甲基化分型显示病例1聚类于皮肤鳞状细胞癌，病例2独立聚类但邻近唾液腺上皮-肌上皮癌。这些发现拓展了皮肤附属器分化的基底样细胞肿瘤的病理与分子特征认知，强调需结合形态学与免疫表型谨慎解读分子结果，避免误诊为间叶性肿瘤。
引言
尽管基因融合多年来已被确认为皮肤间叶性和黑色素细胞肿瘤的核心致病驱动因素，但其在皮肤附件肿瘤中的作用近期才被重视。例如：
汗孔瘤样肿瘤（如汗孔瘤汗孔癌）携带YAP1MAML2/3NUTM1或WWTR1基因融合
汗腺瘤样肿瘤与CRTC1::MAML2融合相关
其他汗腺肿瘤也存在致病性基因融合
传统认为EWSR1重排主要局限于间叶性肿瘤（如尤文肉瘤及软组织透明细胞肉瘤肌上皮瘤），而伴皮肤附件上皮分化的EWSR1重排肿瘤极为罕见。
图1 | 病例1的组织病理学表现
（A）低倍镜（10×）显示一个多结节性、模糊双相性肿瘤。
由（B，40×）浅表的浸润性成分和（C，100×）真皮深部的基底样成分组成。
（D，100×）基底样成分包含导管结构和角化珠。
（E，100×）浅表成分也可见角化珠，并伴有角化物破裂引起的异物巨细胞反应。
（F，200×）肿瘤细胞呈圆形至卵圆形，胞质稀少，核仁小。
（G，200×）整个病变中可见核分裂象。
（H.100×）角蛋白阳性
（I、J，100×）p40染色呈强阳性而CD99基本阴性
（K，200×）NKX2.2呈强阳性。
病例1分析
形态学：双相性结构（浅表浸润性+深部基底样成分），提示肿瘤可能具有多向分化潜能。
关键特征：
角化珠（D、E）：提示鳞状分化，但基底样细胞形态（F）不符合典型鳞癌。
免疫组化：
p40+/CK5+（H、I）：支持上皮源性（如鳞状或基底细胞分化）。
NKX2.2+（K）：通常见于尤文肉瘤，但本例CD99阴性（J），需结合分子检测（EWSR1::FLI1融合）诊断。
异物巨细胞反应（E）：可能因角化物外渗引起，需排除鳞癌或毛囊源性肿瘤。
图2 | 病例2的组织病理学表现
（A，20×）低倍镜下可见一个实性和囊性病变，内衬基底样肿瘤细胞，伴模糊的乳头状结构。
（B，40×）病变可见从毛囊皮脂腺单位延伸出的吻合条索。
（C，40×）局灶可见皮脂腺分化。
（D，40×）可见充满分泌物的导管样结构。
（E，100×）肿瘤细胞形态温和且单一，主要为基底样，偶见胞质透亮区域。
（F，100×）病变外周可见更明显的毛囊分化。
（G，100×）CK5强阳性
（H，100×）p63呈强阳性，CD99（I，100×）表达极弱。
病例2分析
形态学：基底样细胞伴皮脂腺/毛囊分化（B、C、F），囊性结构（A）和导管样成分（D）提示附件肿瘤。
关键特征：
免疫组化：
p63+/CK5+（G、H）：支持皮肤附件（如毛囊或皮脂腺）分化。
CD99阴性（I）：排除典型尤文肉瘤，但需结合EWSR1::PBX3融合。
分子特征：EWSR1::PBX3融合通常见于肌上皮肿瘤，但本例缺乏S100/平滑肌标志物，可能代表新型附件肿瘤。
图3 | 甲基化谱分析（UMAP降维图）
无监督聚类分析显示，病例1与皮肤鳞状细胞癌聚为一类，而病例2独立但靠近唾液腺上皮-肌上皮癌（EPMYOCa）。图中缩写：ABC（动脉瘤样骨囊肿）、ADA（造釉细胞瘤）、AFH（血管瘤样纤维组织细胞瘤）、ALES（造釉细胞瘤样尤文肉瘤）、ASPS（腺泡状软组织肉瘤）、CARSARC（癌肉瘤）、CCS-ST（软组织透明细胞肉瘤）、CMF（软骨黏液样纤维瘤）、CSA IDHwt（IDH野生型软骨肉瘤）、DSRCT（促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤）、EMC（骨外黏液样软骨肉瘤）、EPMYOCa（上皮-肌上皮癌）、EWS（尤文肉瘤）、ICMT（颅内间叶性肿瘤）、LGFMS（低级别纤维黏液样肉瘤）、MELA（黑色素瘤）、MET KLF15（KLF15融合的肌上皮肿瘤）、MET-SG（唾液腺肌上皮肿瘤）、MET-ST（软组织肌上皮肿瘤）、MLPS（黏液样脂肪肉瘤）、MM IM（恶性黑色素瘤）、MPNST（恶性外周神经鞘瘤）、NFB cut（皮肤神经纤维瘤）、NFB PLEX（丛状神经纤维瘤）、NODF（非骨化性纤维发育不良）、OFMT（骨化性纤维黏液样肿瘤）、RMS ALV（腺泡状横纹肌肉瘤）、RMS DICER-mut（DICER突变型横纹肌肉瘤）、RMS EMB（胚胎性横纹肌肉瘤）、RMS MyoD1-mut（MyoD1突变型横纹肌肉瘤）、RMS TFCP2（TFCP2重排横纹肌肉瘤）、SCC CUT（皮肤鳞状细胞癌）、SCHW（神经鞘瘤）、SEF（硬化性上皮样纤维肉瘤）、USARC（未分化肉瘤）。
甲基化分析的意义
病例1：与皮肤鳞癌聚类，但形态学不符，可能反映共同的祖细胞起源或表观遗传相似性。
病例2：靠近唾液腺上皮-肌上皮癌（EPMYOCa），但未完全聚类，提示其可能为独立实体。
断挑战与启示
EWSR1融合肿瘤的异质性：相同基因融合（如EWSR1::FLI1）可出现在不同肿瘤（尤文肉瘤、ALES、PanNETs），需结合形态和免疫表型。
甲基化分析的辅助作用：可帮助识别罕见肿瘤的分子分类，但需谨慎解读（如病例1与鳞癌的聚类矛盾）。
未来方向：需扩大样本量，明确EWSR1融合在皮肤附件肿瘤中的分子机制及临床意义。
结论：两例肿瘤均携带EWSR1融合但表现迥异，病例1可能为皮肤原发ALES类似物，病例2或代表新型附件肿瘤，扩展了EWSR1重排的疾病谱系。
讨论
随着新一代测序技术的广泛应用，由基因融合驱动的肿瘤类型持续增加。虽然EWSR1基因重排曾被认为是尤文肉瘤的特异性标志，但其多效性现已被充分证实。在尤文肉瘤中首次发现t(11;22)(q24;q12)/EWSR1::FLI1易位后不久，Jeon等人发现少数病例由替代性EWSR1::ERG融合驱动。随后，EWSR1与其他ETS家族成员的融合也被检测出来。目前已知，多种在生物学或组织学上与尤文肉瘤无关的肿瘤也存在EWSR1重排，包括促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）、骨外黏液样软骨肉瘤（EMC）、血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH）和软组织透明细胞肉瘤（CCS）等。最新版WHO分类还确认了一类EWSR1与非ETS基因（如NFATC2和PATZ1）的融合。然而，关于EWSR1在具有附件分化的肿瘤中的重排，目前认知仍有限。据我们所知，本文首次报道了两例具有附属器分化的基底样小圆细胞肿瘤携带EWSR1重排的病例。
临床和组织学上，两例肿瘤存在部分重叠特征：均发生于年轻患者，表现为真皮至皮下的肿瘤，具有原始基底样细胞形态、明显的附属器分化和显著的瘤内异质性，但缺乏明确归类的特异性特征。两例肿瘤均以毛囊分化为主，部分特征类似毛母细胞瘤，表现为p63/p40和CK5强阳性，而CK7和NUT阴性。鉴于其原始形态，鉴别诊断还包括神经内分泌肿瘤或小圆细胞肿瘤。通过排除神经内分泌标志物表达后，新一代测序进一步排除了其他可能性。值得注意的是，测序发现两例肿瘤分别存在EWSR1::FLI1和EWSR1::PBX3融合，这两种融合此前已在多种间叶源性肿瘤中被报道。
尽管EWSR1::FLI1是尤文肉瘤最常见的融合形式，但近期研究显示该融合也见于其他肿瘤。例如，造釉细胞瘤样尤文肉瘤（ALES）在临床和分子层面与传统尤文肉瘤不同。病例1的广泛角化、细胞角蛋白/NKX2.2/p40表达提示ALES可能，但发病部位不典型且CD99局灶表达又与之矛盾。甲基化分析显示该肿瘤与皮肤鳞癌聚类，但形态学无关联，推测可能源于共同的“祖细胞”。需更多研究验证这一假设。近期研究表明，并非所有EWSR1::FLI1重排肿瘤均为尤文肉瘤，需结合临床病理特征排除其他类型。EWSR1::FLI1融合还见于一组惰性皮肤肿瘤（好发于中青年男性，呈温和的梁状/梭形形态，表达S100/SOX10）。此外，Scarpa等人报道了两例胰腺神经内分泌肿瘤（PanNETs）携带该融合，但其形态与免疫表型均不同于尤文肉瘤。本研究的皮肤病例在组织学、免疫组化和表观遗传特征上均不同于上述类型。
EWSR1::PBX3融合则多见于肌上皮分化肿瘤。Agaram等首次报道该融合发生于骨（2例）和软组织（1例），表现为黏液样基质中的上皮样/梭形细胞及S100/EMA共表达。后续研究显示其好发于骨和皮肤（后者因独特的合胞体生长模式被称为“皮肤合胞体肌上皮瘤”）。Panagopoulos还报道了一例腹膜后平滑肌瘤携带相同融合。病例2因形态差异、角蛋白表达及缺乏S100/平滑肌标志物而不同于上述类型。甲基化分析显示其与唾液腺上皮-肌上皮癌（EPMEC）空间接近但未聚类，提示其可能独立于软组织肌上皮肿瘤。由于样本量有限，需进一步研究确认。
鉴于两例肿瘤均显示毛囊/皮脂腺分化，需鉴别毛母细胞瘤。但存在皮脂腺样细胞、缺乏乳头间质小体及CK20阳性Merkel细胞不支持该诊断。Brooke-Spiegler综合征相关毛母细胞瘤通常由CYLD突变而非融合驱动。皮脂腺肿瘤多见于Muir-Torre综合征（伴微卫星不稳定），但病例2中错配修复蛋白基本保留且AR阴性。另一种可能是具有异向分化的皮肤附属器肿瘤，但其分子特征尚未明确。
总之，本文报道了两例携带EWSR1融合的罕见皮肤原发肿瘤。尽管均有附属器分化，但形态、免疫表型和融合类型提示为不同实体：一例可能是皮肤原发ALES类似肿瘤，另一例代表新型融合的附属器肿瘤。这些病例扩展了EWSR1重排的谱系，表明其可发生于非肌上皮源性皮肤肿瘤。未来需通过分子对比研究进一步阐明其病理机制。
分析：
科学意义
扩展了EWSR1基因融合的肿瘤谱系，首次报道其在具有附属器分化的基底样小圆细胞肿瘤中的存在。
挑战了“EWSR1::FLI1=尤文肉瘤”的传统认知，强调融合基因需结合临床病理特征综合判断（如病例1与ALES的异同）。
提出EWSR1::PBX3融合可能驱动一类新型上皮/附件源性肿瘤，不同于已知的肌上皮肿瘤。
方法学亮点
整合多模态分析：组织形态、免疫组化（p63/p40/CK5等）、新一代测序（融合鉴定）、表观遗传学（甲基化聚类）。
采用对比研究：与已知EWSR1融合肿瘤（如肌上皮瘤、ALES、PanNETs）的形态和分子特征系统比较。
局限性
样本量小（仅2例），结论需更大队列验证。
病例2的表观遗传学结果未明确归类，提示可能存在未被定义的肿瘤亚型。
临床启示
诊断EWSR1融合肿瘤时需警惕非典型表现（如皮肤原发病变、附件分化）。
甲基化分析可作为辅助工具，但需注意与形态学的关联性（如病例1与鳞癌的聚类矛盾）。
未解问题
EWSR1融合如何导致附属器分化？是否与特定祖细胞相关？
皮肤上皮性肿瘤中EWSR1融合的普遍性及预后意义尚待探索。
综上，该研究通过精准分子诊断推动了软组织肿瘤的分类革新，体现了“分子-形态学整合诊断”的现代病理学理念。
Dehner CA, Agrawal S, Ameline B, Malik F, Gupta S, Halling KC, Baumhoer D, Guo R. EWSR1 Rearrangements in Basaloid Neoplasms With Adnexal Differentiation. Genes Chromosomes Cancer. 2025 Jun;64(6):e70057. doi: 10.1002/gcc.70057. PMID: 40511965.